Hypertension artérielle pulmonaire
Synonymes de l'hypertension artérielle pulmonaire
• FPAH
• HPAH
• idiopathique hypertension artérielle pulmonaire
• IPAH
• PAH
• l'hypertension pulmonaire précapillaire
• maladie vasculaire pulmonaire oblitérante primaire
• hypertension artérielle pulmonaire primitive
• Associated hypertension artérielle pulmonaire
• APAH
Subdivisions de l'hypertension artérielle pulmonaire
• héritable hypertension artérielle pulmonaire (HPAH)
• idiopathique hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
• hypertension artérielle pulmonaire associée (APAH)
Discussion générale
Résumé
L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie progressive rare caractérisée par une pression artérielle élevée (hypertension) dans les artères des poumons (l'artère pulmonaire) sans raison apparente. Les artères pulmonaires sont des vaisseaux sanguins qui transportent le sang depuis le côté droit du coeur à travers les poumons. Les symptômes de l'HTAP comprennent l'essoufflement (dyspnée), en particulier pendant l'exercice, des douleurs thoraciques, et les épisodes d'évanouissement. La cause exacte de l'HTAP est inconnue et bien que traitable, il n'y a pas de remède connu pour la maladie. HTAP affecte généralement les femmes entre les âges de 30-60. Les personnes souffrant d'HTAP peuvent aller années sans diagnostic, soit parce que leurs symptômes sont légers, non spécifiques, ou seulement présent pendant exigeant l'exercice. Cependant, il est important de traiter les HAP parce que sans traitement à haute pression sanguine dans les poumons provoque le cœur droit de travailler beaucoup plus difficile, et au fil du temps, ce muscle cardiaque peut affaiblir ou échouer. La nature progressive de cette maladie signifie qu'un individu peut éprouver des symptômes bénins au début, mais sera finalement besoin d'un traitement et des soins médicaux pour maintenir un mode de vie normal.
Environ 15-20% des patients atteints d'HTAP ont PAH héritable. Les personnes atteintes de héritable PAH ont soit: (1) une condition génétique autosomique dominante associée à des mutations dans le gène BMPR2 ou un autre gène dans la voie TGFbeta ou autre voie récemment identifiée maintenant associée à HPAH, ou (2) sont membres d'une famille dans laquelle PAH est connu pour se produire que la maladie primaire.
introduction
Le premier cas de HAP a eu lieu en 1891, lorsque le médecin allemand E. Romberg a publié une description d'un patient qui, à l'autopsie, a montré un épaississement de l'artère pulmonaire, mais pas de maladie cardiaque ou pulmonaire qui pourrait avoir causé la condition. En 1951, 3 cas ont été signalés par le Dr DT Dresdale aux États-Unis et la maladie a été initialement appelé hypertension artérielle pulmonaire primitive.HAP a été liée à des médicaments de régime tels que Fen-Phen, Pondimin et Redux. Ces médicaments ont été retirés du marché en 1997, bien que des cas liés à la drogue et les toxines, comme les méthamphétamines n'apparaissent toujours. HAP est également associée à un certain nombre d'autres maladies médicales telles que les maladies de la cirrhose et du tissu conjonctif, comme la sclérodermie. Environ 30% des patients atteints d'HTAP ont une maladie du tissu conjonctif associé.
Signes et symptômes
symptômes HAP sont ceux qui sont normalement associés à ne pas avoir assez d'oxygène dans le sang. Dans la plupart des cas, le premier symptôme est un essoufflement grave après l'effort. D'autres symptômes incluent la fatigue excessive, une faiblesse, des douleurs thoraciques, des étourdissements, et des épisodes d'évanouissement.
Les personnes touchées peuvent également avoir une toux, parfois avec du sang (hémoptysie), une hypertrophie du coeur et du foie, une pression artérielle basse (hypotension), et l'enrouement due à la compression d'un nerf dans la poitrine par une artère pulmonaire élargie.
Dans certains cas, les personnes touchées peuvent éprouver le gonflement ou un gonflement du visage, des chevilles, l'abdomen et les pieds en raison de l'accumulation anormale de liquide (œdème) dans les tissus aponévrotique.
Dans environ 10 pour cent des cas, des individus subissent le phénomène de Raynaud, une maladie caractérisée par des doigts et des orteils douloureusement froid causé par l'élargissement (dilatation) ou rétrécissement (rétrécissement) des petits vaisseaux sanguins dans les mains et les pieds en réponse au froid.
Les personnes ayant des stades avancés de HAP peuvent avoir une décoloration bleuâtre anormale de la peau en raison de faibles niveaux d'oxygène circulant dans le sang (cyanose). En outre, dans les cas graves de HAP, la chambre de droite (ventricule) du coeur est anormalement élargie (hypertrophie), ce qui entraîne une diminution de fonctionnement de la partie droite du cœur et, potentiellement, insuffisance cardiaque droite. Certains patients atteints d'HTAP ne cherchent pas de conseils médicaux jusqu'à ce qu'ils ne sont plus en mesure de poursuivre leurs activités normales. A cette époque, la maladie peut avoir progressé à un point où le patient est complètement grabataire d'essoufflement ou de la respiration ou d'autres symptômes.
Causes
La cause exacte de l'HTAP est inconnue. Les chercheurs estiment que le dommage à la couche de cellules qui tapissent les petits vaisseaux sanguins du poumon, peut alors provoquer ou de concert avec les changements dans les cellules musculaires lisses dans la paroi du récipient, déclenche une maladie des vaisseaux sanguins. Cette blessure, ce qui se produit pour des raisons inconnues, se traduit par la contraction du muscle lisse et par conséquent réduit la cuve. Les chercheurs pensent également que la plupart des gens qui développent des HAP ont des vaisseaux sanguins qui sont particulièrement sensibles à certains facteurs internes ou externes et constriction ou étroite, lorsqu'il est exposé à ces facteurs.
Environ 15-20% des patients atteints d'HTAP ont PAH héritable. PAH héritable est une maladie génétique autosomique dominante causée par des mutations dans le gène BMPR2 le plus souvent, bien que récemment d'autres gènes et les voies ont été identifiées. Dans environ 20% des familles avec HTAP, nous ne savons pas encore les mutations génétiques sous-jacentes. les troubles génétiques dominants se produisent quand une seule copie d'un gène anormal est nécessaire pour l'apparition de la maladie.Le gène anormal peut être hérité de l'un des parents, ou peut être le résultat d'une nouvelle mutation dans la personne concernée. Environ 80% des personnes qui ont un gène muté BMPR2 (anormal) ne se développera pas HAP, donc d'autres gènes ou déclencheurs environnementaux doit être nécessaire pour les HAP de se développer. Le risque de transmettre le gène anormal de la mère à la progéniture est de 50% pour chaque grossesse et le risque est le même pour les hommes et les femmes. Fait à noter, il existe maintenant plusieurs publications associant HAP avec des mutations dans d'autres gènes dans un petit nombre de sujets (par exemple CAV1, kcnk3, etc), bien que beaucoup de ces gènes sont étroitement liées à BMPR2 en termes de signalisation biologique (SMAD9, ALK1, endogline).
En Août 1996, la Food and Drug Administration (FDA) a évalué les données à partir d'un rapport de l'Étude internationale sur l'hypertension pulmonaire primaire (IPPHS).L'étude a examiné la relation entre les médicaments coupe-faim (dexfenfluramine [Redux] et fenfluramine [Pondimin] et ce qui était alors appelé PPH. Les résultats indiquent que le risque d'HPP (maintenant appelé un type de PAH) chez les personnes utilisant des médicaments coupe-faim pour trois mois ou plus est environ neuf fois plus élevé que le risque pour les non-utilisateurs. le rapport final IPPHS estime que le risque de ce trouble est d'environ 23 fois plus élevé chez les personnes qui utilisent l'appétit-suppresseurs pendant trois mois ou plus. Ces médicaments ont été prises du marché en 1997, bien que d'autres médicaments de régime ont été associés à des HAP tels que le benfluorex qui a été utilisé en Europe jusqu'en 2009.
Avec le risque accru de pilules de régime, d'autres expositions ont été associées au développement de l'HTAP. Ceux-ci comprennent les méthamphétamines et de cocaïne.En outre, un très faible pourcentage de patients atteints du VIH avec SIDA développent des HAP qui est identique dans la présentation aux HAP primaire. En termes d'autres expositions qui peuvent contribuer au développement de l'HTAP, quelques-uns sont validées par des études rigoureuses. Cependant, les hormones sexuelles féminines sont une zone d'un grand intérêt pour plusieurs raisons, y compris:
(1) le risque plus élevé de l'HTAP chez les femmes, et
(2) l'association de la grossesse avec le développement de l'HTAP (peut être plus fréquent dans la période périnatale ), et
(3) une certaine association avec exogène prise d'oestrogène le développement de l'HTAP.
Plusieurs conditions ont été associés à des HAP tels que les maladies du foie (cirrhose), les maladies cardiaques congénitales et les maladies du tissu conjonctif comme la sclérodermie. Les mécanismes par lesquels ces conditions pourraient causer des HAP sont actuellement à l'étude et ne sont pas connus.
La sclérodermie est une maladie auto-immune systémique chronique (principalement de la peau), caractérisée par une fibrose (ou durcissement), des altérations vasculaires et auto-anticorps. Une des complications graves de cette maladie rare est PAH, qui peut se produire dans jusqu'à un tiers des patients atteints de sclérodermie. Presque tout le monde avec sclérodermie éprouve le phénomène de Raynaud ainsi. Virus de l'immunodéficience (VIH) humaine peut aussi mettre une pression sur le coeur et causer des HAP, généralement dans le cadre de manifeste du SIDA à cause du VIH. Le VIH est un virus rare qui cause le SIDA, une maladie chronique et la vie en danger. VIH abaisse le système immunitaire et rend le corps beaucoup plus sensible envers la maladie. Les symptômes du VIH sont d'abord, semblables à ceux de la grippe, et peuvent inclure de la fièvre, des ganglions enflés, maux de tête, maux de gorge, et une éruption cutanée.
L’hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né (PPHN) est une sorte de HAP qui se produit lorsque le système circulatoire d'un nouveau-né n'adapte pas à respirer hors de l'utérus. Il survient le plus souvent chez les bébés à terme ou après terme qui ont eu une naissance difficile. Les nouveau-nés qui ont PPHN ont une respiration rapide (tachypnée) et décoloration bleuâtre anormale de la peau en raison de faibles niveaux d'oxygène circulant dans le sang (cyanose). Le trouble est censé être causé par une insuffisance d'oxygène dans le sang qui coule dans les poumons juste avant, pendant ou après la naissance (hypoxémie périnatale), bien que sa cause précise est inconnue.
populations touchées
PAH se produit deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Il a tendance à affecter les femmes entre les âges de 30 et 60. Les nouveaux cas sont estimés à se produire dans une à deux personnes par million chaque année aux États-Unis, l'incidence est estimée à être similaire en Europe. Environ 500-1000 nouveaux cas de HAP sont diagnostiqués chaque année aux États-Unis Il n'y a pas de groupe ethnique ou racial qui est connu pour avoir une fréquence plus élevée de patients atteints d'HTAP.Une exception à cette est une rareté apparente des cas de HPAH parmi les sujets d'origine africaine, même si cela peut se rapporter à un biais de déclaration et n'a pas été étudiée de façon rigoureuse.
Une forme rare de l'hypertension pulmonaire affecte les personnes qui sont à des niveaux de haute altitude (par exemple, l'escalade). Il est déconseillé aux personnes souffrant d'HTAP ou une histoire familiale de l'HTAP à vivre à des altitudes élevées.
Troubles en relation
L'hypertension artérielle pulmonaire est un terme général qui signifie une pression artérielle élevée qui se produit seulement dans les artères dans les poumons peut affecter le côté droit du cœur. Le terme PAH fait référence à une cause spécifique de l'hypertension artérielle pulmonaire, mais il y a d'autres causes de l'hypertension artérielle pulmonaire ainsi. Il y a quatre autres causes principales de l'hypertension artérielle pulmonaire:
1. hypertension pulmonaire due à une maladie du cœur gauche
2. l'hypertension pulmonaire due à une maladie pulmonaire
3. hypertension artérielle pulmonaire due à des caillots sanguins dans les poumons
4. causes diverses (telles que la maladie du rein, la sarcoïdose et d'autres)
Les comparaisons peuvent être utiles pour un diagnostic différentiel:
La plupart des stades avancés de conditions cardiaques qui affectent le cœur gauche peut provoquer une hypertension pulmonaire par retour de liquide dans les vaisseaux sanguins du poumon. Ces maladies cardiaques comprennent la maladie cardiaque ischémique, une maladie valvulaire, et la cardiomyopathie. Ils peuvent être exclus comme la cause de l'hypertension pulmonaire par l'histoire minutieuse, et l'utilisation de l'électrocardiographie, échocardiographie, et un cathétérisme cardiaque. Ce type d'hypertension artérielle pulmonaire est parfois appelée hypertension veineuse pulmonaire. l'hypertension veineuse pulmonaire peut conduire à une accumulation inhabituelle de la circulation sanguine dans les poumons qui met l'individu affecté à un risque plus élevé de développer des épanchements pleuraux et un œdème pulmonaire.Comme les HAP, l'hypertension veineuse pulmonaire peut entraîner une pression artérielle élevée, des difficultés respiratoires, la fatigue et la toux.
La maladie pulmonaire est une des principales causes de l'hypertension pulmonaire secondaire. La plupart des maladies pulmonaires qui conduisent à l'hypertension pulmonaire sont détectés par bruits pulmonaires anormaux à l'examen physique, les tests de la fonction pulmonaire, et / ou haute résolution calculée imagerie tomographique du poumon. la pneumonie interstitielle est un type de maladie pulmonaire chronique qui est associée à l'hypertension pulmonaire. Elle implique les espaces et les tissus dans le revêtement des poumons avec une augmentation anormale dans ces tissus. Les principaux symptômes peuvent inclure un essoufflement à l'effort, la toux et la perte d'appétit. Les symptômes peuvent varier de légère à sévère en fonction du degré d'implication. Une personne touchée a généralement pas de fièvre, et il n'y a généralement pas de surproduction de mucus
Les gros caillots peuvent obstruer le flux sanguin dans les artères pulmonaires et peut provoquer une hypertension pulmonaire. Ceux-ci sont généralement détectés par l'histoire et l'imagerie du poumon spécialisé. Cette cause de l'hypertension artérielle pulmonaire est important de tester car elle peut être durcie dans certains cas par la chirurgie.
Cor pulmonale est un terme qui désigne l'élargissement du ventricule droit du cœur qui survient à la suite d'une maladie pulmonaire grave et l'hypertension pulmonaire associée. Il est utilisé comme un terme de maladie cardiaque pulmonaire qui affecte à la fois le cœur et les poumons. Une cause fréquente de cœur pulmonaire est la coagulation massive dans les poumons qui se traduit par une pression accrue dans le ventricule droit du cœur, ce qui entraîne généralement une insuffisance cardiaque. D'autres causes comprennent les formes graves de la bronchite chronique et l'emphysème, ainsi que d'une perte importante de tissu pulmonaire d'une intervention chirurgicale ou une blessure. Les symptômes comprennent habituellement l'élargissement du côté droit du cœur, des difficultés à respirer, des évanouissements à l'effort, et la douleur d'angine substernal dans la poitrine.
Diagnostic
Il peut souvent être difficile à détecter les HAP dans un examen clinique de routine, même si la maladie a progressé. Les symptômes de l'HTAP ne sont pas uniques et peuvent être confondus avec de nombreuses autres maladies qui causent un manque d'oxygène dans le sang. Le diagnostic de l'HTAP est également l'un de l'exclusion, ce qui signifie que l'HTAP est diagnostiqué seulement lorsque les autres causes de l'hypertension artérielle pulmonaire ont été écartées et il semble y avoir aucune cause connue de l'hypertension. Les tests qui sont couramment effectuées pour diagnostiquer les HAP et exclure d'autres maladies sont des tests sanguins, tests de la fonction pulmonaire, des radiographies de la poitrine, l'électrocardiographie (ECG), et le "test de marche de 6 minutes", qui mesure essentiellement dans quelle mesure une individu peut marcher dans cette période de temps. En fin de compte, la majorité des sujets subissent des tests échocardiographie, suivie d'une confirmation par cathétérisation cardiaque, avec et sans test de vasodilatation.
PAH héritable est confirmé si deux ou plusieurs membres de la famille ont PAH ou si une mutation du gène BMPR2 est identifié dans la personne touchée. Le test génétique est disponible pour des mutations dans le gène BMPR2, mais ne doit être effectuée de concert avec le conseil génétique.
Essais cliniques et travail-Up
Les patients soupçonnés d'avoir HAP devraient être orientés vers un centre de référence spécialisé dans le diagnostic et le traitement des HAP. Le site Association d'hypertension pulmonaire peut fournir des informations de contact pour ces centres.
Le conseil génétique est recommandé pour les personnes touchées et leurs familles.
thérapies standard
Traitement
Plusieurs médicaments ont été approuvés par la US Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement de l'HTAP. Ces médicaments peuvent être largement ventilés en quatre catégories décrites ci-dessous.
prostaglandines
Le médicament orphelin Flolan (époprosténol sodique injectable ou prostacycline) a été approuvé comme traitement standard à long terme des personnes souffrant de graves HAP. Il a été le premier médicament approuvé spécifiquement pour les patients atteints d'hypertension artérielle pulmonaire. Ce médicament est utilisé chez les personnes qui ne répondent pas à d'autres types de traitement et chez les patients présentant une maladie très grave. Ce médicament est administré par perfusion intraveineuse à travers un ambulatoire permanente sur cathéter veineux central. Étant donné que ce médicament nécessite une perfusion continue, il ne doit pas être retirée soudainement (y compris la réduction soudaine de la posologie). Flolan, qui est une version d'une hormone naturelle appelée prostacycline qui se dilate les vaisseaux sanguins rétrécis, est fabriqué par GlaxoSmithKline. Pour plus d'informations, s'il vous plaît appelez GlaxoSmithKline:
US Téléphone: +1 888 825 5249
UK Téléphone: +44 (0) 800 221 441
La FDA a approuvé le treprostinil de médicament orphelin (Remodulin) dans des formes sous-cutanées et intraveineuses et Tyvaso, une forme inhalée de treprostinil, et la forme orale (Orenitram) pour le traitement de l'HTAP. Le médicament est fabriqué par:
United Therapeutics Corp.
68 TW Alexander lecteur
PO Box 14186
Research Triangle Park, NC 27709
En Décembre 2004, la FDA a approuvé iloprost (Ventavis) pour le traitement de l'HTAP.Le traitement est inhalée par la bouche à l'aide d'un nébulisateur spécial, dilatant les artères et empêcher la formation de caillots sanguins. Ventavis est commercialisé aux États-Unis par Actelion Pharmaceuticals US, Inc (voir ci-dessus pour obtenir les coordonnées).
Antagonistes des récepteurs de l'endothéline
Le bosentan de médicament orphelin (Tracleer) a été approuvé par la FDA pour le traitement de l'HTAP. Le médicament permet aux personnes concernées de s'exercer physiquement sans essoufflement. Il devrait être soigneusement contrôlée pendant l'utilisation. Tracleer est fabriqué par Actelion Pharmaceuticals US, Inc.
La FDA a approuvé le médicament orphelin ambrisentan (Letairis) pour le traitement de l'HTAP en Juin 2007. Il est principalement utilisé pour faire de l'exercice et la respiration plus facile. En raison du risque de malformations congénitales, l'ambrisentan est disponible uniquement par le biais d'un programme spécial de distribution restreint appelé l'éducation Letairis et du Programme d'accès (LEAP).
La FDA a approuvé le médicament orphelin macitentan (Opsumit) pour le traitement de l'HTAP en Octobre 2013. Dans les essais cliniques de ce médicament a été montré pour retarder la progression de la maladie. Il fonctionne grâce à des mécanismes similaires que bosentan et ambrisentan.
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
Revatio (sildenafil), une phosphodiestérase de type 5 (PDE5) est également utilisé pour traiter l'HTAP. Dans les études cliniques, il a augmenté la distance les gens marchaient et une diminution de la pression dans l'artère pulmonaire. Il contient le même ingrédient que le Viagra (citrate de sildénafil).
Tadalafil (Adcirca) est une fois par jour une phosphodiestérase de type 5 (PDE-5) inhibiteur, montré pour améliorer la capacité du patient d'exercer. Adcirca contient le même ingrédient (tadalafil) comme Cialis.
Autres mécanismes
La FDA a approuvé le riociguat de drogue (Adempas) pour le traitement de l'HTAP.Riociguat travaille sur la même voie que la phosphodiestérase de type 5 inhibiteurs.
En 2016, Uptravi a été approuvé pour les adultes et les actes en relaxant les muscles dans les parois des vaisseaux sanguins. Uptravi est fabriqué par Actelion Pharmaceuticals US, Inc.
thérapies de soutien
Les médicaments qui causent l'élargissement des vaisseaux sanguins (vasodilatateurs) et diminuent la pression artérielle peuvent également être utilisés pour traiter l'HTAP.Dans certains cas, les HAP, les bloqueurs des canaux calciques (e, g, nifédipine et diltiazem) sont utilisés comme vasodilatateurs. Malheureusement, seule une petite minorité de patients semblent répondre à une amélioration de l'utilisation des bloqueurs des canaux de calcium. D'autres médicaments vasodilatateurs ont été utilisés, y compris la phentolamine, la phénoxybenzamine et la prazosine. L'efficacité du traitement vasodilatateur varie d'un cas à l'autre.
D'autres traitements tels que les anticoagulants, les diurétiques et l'oxygène sont utilisés pour traiter l'HTAP comme thérapies de soutien. Anticoagulants, tels que la warfarine, sont des médicaments qui empêchent la formation de caillots de sang de se former. Des études ont montré que le traitement avec des anticoagulants améliore le pronostic à long terme chez les personnes ayant des formes idiopathiques et héréditaires de HAP. Les diurétiques sont utilisés pour traiter la rétention d'eau et un gonflement (œdème), souvent associée à la condition.
Pour continuer avec les activités quotidiennes des personnes peuvent avoir besoin de transporter l'oxygène portable quand ils sortent. Souvent, l'exercice léger comme la marche est encore possible pour les patients atteints de HAP si elles sont capables de transporter l'oxygène portable.
Dans les cas graves de HAP, un coeur-poumon, le poumon simple ou double transplantation pulmonaire peut être recommandée. Chez les patients ayant une greffe de poumon, à la fois la structure et la fonction du ventricule droit d'améliorer de façon marquée. La transplantation pulmonaire est elle-même un processus difficile et les résultats de nouveaux défis pour les patients qui subissent cette procédure. Les complications de la transplantation comprennent le rejet de l'organe transplanté et l'infection. Les patients prennent des médicaments pour la vie afin de réduire la capacité de leur système immunitaire à rejeter leur organe transplanté.
La grossesse est déconseillée chez les patients atteints d'HTAP, car il met une charge supplémentaire sur le cœur. Les contraceptifs oraux ne sont pas recommandés, mais d'autres types de contrôle des naissances peuvent être utilisés.