Pathologie des substances intercellulaires
1.1 Amylose
L’amylose est une substance protéique pathologique, qui se dépose entre les cellules de divers tissus et organes dans des circonstances très variées, et est responsable d’une grande variété de manifestations cliniques. Elle peut être localisée à un tissu, ou diffuse. Le diagnostic repose sur sa mise en évidence sur les prélèvements anatomopathologiques, par des colorations électives et l’immunohistochimie.
Le terme d’amylose a été introduit par Virchow qui avait constaté une réactivité identique à celle de l’amidon lorsque l’on appliquait sur une tranche de tissu une solution iodée, obtenant alors une coloration jaunâtre, puis bleue après application d’acide sulfurique.
Nature et caractéristiques physiques de la substance amyloïde
L’analyse chimique de la substance amyloïde montre qu’elle est composée à 95 % de protéines fibrillaires, caractéristiques de chaque variété d’amylose, et à 5 % de glycoprotéines, composant P constant quel que soit le type d’amylose. Une quinzaine de formes biochimiques distinctes de protéines amyloïdes sont connues.
Les plus courantes sont :
• la protéine AL (chaîne légère amyloïde), qui provient des plasmocytes et correspond à une chaîne légère d’immunoglobuline ;
• la protéine AA (associée à l’amylose), synthétisée par le foie ;
• la protéine bêta-amyloïde, trouvée dans les lésions cérébrales de la maladie d’Alzheimer ;
• la transthyrétine, protéine normale (amylose sénile) ou mutée (amyloses familiales) ;
• la bêta-2-microglobuline, molécule de classe 1 du CMH ;
• certaines hormones (procalcitonine) peuvent être à l’origine de dépôts amyloïdes.
À l’échelle ultra-structurale, presque toutes les amyloses ont les mêmes caractéristiques.
Elles sont formées de fibrilles droites, non branchées de 10 nm de diamètre environ et de longueur variable. Chaque fibrille est formée de deux filaments.
Les chaînes de polypeptides qui les constituent, sont disposées selon le mode de feuillets antiparallèles β plissés.
Macroscopie
La présence de dépôts amyloïdes s’accompagne, lorsque les dépôts sont abondants, d’une augmentation de volume de l’organe lésé (foie, rate, rein, cœur, langue). Ils peuvent être inapparents, ou responsables d’une infiltration cireuse et ferme, nodulaire ou diffuse, selon les organes et le siège des dépôts. Dans la rate par exemple, l’atteinte peut être nodulaire en « grains de tapioca » (rate sagou) ou diffuse, lardacée. L’aspect macroscopique dépend de la topographie des dépôts.
Histologie
Les dépôts amyloïdes sont extra-cellulaires, et sur une coloration par l’HES, éosinophiles, finement craquelés, siégeant dans le tissu conjonctif commun et les parois vasculaires
• avec le rouge Congo ils se colorent en rouge groseille et, examinés en lumière polarisée ils donnent lieu à une biréfringence de couleur jaune et verte;
• avec la Thioflavine (T ou S) examinée en lumière ultra-violette, ils émettent une fluorescence jaune-verte.
L’étude immunohistochimique permet aussi d’identifier et de mieux caractériser les dépôts : la fraction constante est facilement identifiée par un anticorps dirigé contre le composant P, et la fraction variable selon la nature du dépôt, par les Ac spécifiques : anti-transthyrétine, protéine AA, -kappa, -lambda, bêta-2-microglobuline, etc.
Classification
Il faut distinguer les amyloses systémiques généralisées des amyloses localisées dont la signification est habituellement totalement différente.
1.1.1 Amyloses généralisées
Elles peuvent être acquises ou liées à une anomalie génétique et peuvent dans tous les cas être classées selon la nature de la protéine fibrillaire.
Les localisations préférentielles des dépôts amyloïdes sont les organes richement vascularisés, le foie, la rate, les reins, les surrénales, et le tube digestif. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des dépôts dans l’une des localisations, par biopsie rectale, salivaire, voire rénale, musculaire, ou nerveuse. En cas d’amylose généralisée, la biopsie rectale profonde, comportant la sous-muqueuse et ses vaisseaux, permet un diagnostic dans 95 % des cas.
Des entités cliniques différentes sont ainsi individualisées :
• amylose AL : la plus fréquente, encore appelée amylose « primitive », par référence aux anciennes classifications purement cliniques, elle est de type AL, parfois liée à un myélome, avec sécrétion de chaînes légères libres, mais plus souvent seulement associée à une sécrétion anormale d’immunoglobulines monoclonales ;
• amylose AA : elle est dite « secondaire » à une maladie inflammatoire au long cours. Elle devient plus rare compte tenu des thérapeutiques actuelles, et apparaît maintenant le plus souvent secondaire à une polyarthrite rhumatoïde, plus rarement à une maladie de Crohn, ou une maladie de Hodgkin ;
• amyloses familiales héréditaires ; deux formes principales sont observées :
o maladie périodique, dont les dépôts amyloïdes contiennent la protéine AA, avec dépôts généralisés digestifs, hépatiques, spléniques, rénaux, etc.,
o « amylose portugaise », dont les dépôts amyloïdes contiennent une transthyrétine mutée, et comportent surtout une atteinte nerveuse réalisant une « polyneuropathie amyloïde »
• amylose des hémodialysés : elle est constituée de dépôts de bêta-2-microglobuline, avec principalement des localisations aux synoviales et aux tendons.
Amyloses localisées
• Elles peuvent prendre un caractère pseudo-tumoral, par exemple dans le larynx, le poumon, la peau, la vessie et la langue. Elles sont souvent constituées de dépôts AL.
• L’amylose cardiaque du sujet âgé est une forme particulière, plus souvent isolée qu’associée à une amylose généralisée, et constituée de transthyrétine non mutée.
• Les amyloses endocriniennes sont caractérisées par des dépôts amyloïdes microscopiques au sein d’une prolifération tumorale endocrine, et font partie du diagnostic : carcinome médullaire de la thyroïde, tumeurs Langerhansiennes du pancréas.
• Les amyloses cérébrales sont observées au cours du vieillissement, de la maladie d’Alzheimer, sont localisées dans les vaisseaux cérébraux, méningés et les plaques séniles. Elles dérivent pour l’essentiel d’une glycoprotéine transmembranaire cérébrale, et non sérique, dite protéine précurseur de l’amylose (APP). L’amylose correspond à un petit fragment de cette molécule désignée sous le nom de protéine βA4