État de mal épileptique réfractaire d'apparition nouvelle(NORSE)
Synonymes de État de mal épileptique réfractaire d'apparition nouvelle(NORSE)
• Cryptogénique nouvelle apparition état de mal épileptique réfractaire (NORSE cryptogénique)
• encéphalite Présumé avec le statut epilepticus réfractaire
Discussion générale
Résumé
État de mal épileptique réfractaire d'apparition nouvelle(NORSE) est défini comme état de mal réfractaire sans cause évidente après les enquêtes initiales; "Initial" se réfère généralement à 1-2 jours, ce qui est le temps nécessaire pour écarter des coups, des masses cérébrales, une surdose de drogue, et l'encéphalite herpétique. état de mal épileptique Refractory (SE) est une condition dans laquelle les patients éprouvent soudainement des crises continues ou une rafale de crises très fréquentes (la définition de «SE») qui ne répondent pas aux médicaments anticonvulsivants standards (la définition de «réfractaires»). Les convulsions sont pensés pour être dû à un excès de molécules pro-inflammatoires dans le cerveau, peut-être déclenchée par une infection virale simple, même si aucune cause évidente n'a jamais été démontrée. Les personnes touchées sont le plus souvent traités pendant des semaines dans une unité de soins intensifs, car ils nécessitent une anesthésie prolongée avec des médicaments de coma induisant pour contrôler leurs crises. NORSE porte un taux élevé de complications et de mortalité, mais une proportion significative de patients ne récupèrent finalement.Épilepsie (une prédisposition long de la vie à des crises non provoquées) et cognitifs problèmes sont fréquents chez les survivants même si une petite minorité d'entre eux finissent par revenir à un mode de vie normal.
introduction
état de mal épileptique réfractaire complique le plus souvent une lésion aiguë du cerveau (accident vasculaire cérébral, traumatisme, infection, etc.) ou d'une maladie grave. Il peut également se produire chez les personnes atteintes d'un trouble épileptique chronique. Dans une minorité de cas, cependant, réfractaire SE frappe sur le bleu et aucune cause ne peut être identifiée. Ces cas sont connus comme cryptogénique réfractaire nouvelle apparition SE ou NORSE.
NORSE a été rapporté sous différents noms, y compris:
• cryptogénique nouvelle apparition réfractaire état de mal épileptique (NORSE cryptogénique)
• l'encéphalite présumée avec le statut epilepticus réfractaire
En outre, plusieurs syndromes épileptiques chez les nourrissons et les enfants partagent de nombreuses similitudes avec NORSE. On ne sait pas si elles sont différentes manifestations de la même maladie ou des entités distinctes liées à l'âge, mais tous ces syndromes ont dans une apparition commune aiguë, pendant une période prolongée de réfractaire SE, et les caractéristiques inflammatoires dans le LCR. Ces troubles apparentés comprennent:
• fébrile syndrome de l'épilepsie liée à la maladie (INCENDIES; voir le rapport NORD séparé)
• idiopathique hémiconvulsion-hémiplégie et le syndrome de l'épilepsie (IHHES)
• dévastant l'épilepsie chez les enfants d'âge scolaire (DESC)
• encéphalite aiguë avec réfractaire, des crises partielles répétitives (AERRPS).
Signes et symptômes
Le cours du syndrome commence souvent par une maladie fébrile légère, associée à un malaise, de la fatigue et des symptômes des voies respiratoires supérieures ou une infection des voies gastro-intestinales. Les symptômes de l'inflammation méningée, tels que des maux de tête et de la photophobie, sont rares. Les symptômes comportementaux et cognitifs, tels que l'apathie ou l'agitation, l'amnésie, et parfois des hallucinations peuvent être observées.
Cette première phase dure quelques jours à une semaine ou deux et est suivie par l'apparition des convulsions. Les deux ( «fixes épisodes») et généralisées tonico-cloniques ( "grand mal") crises partielles complexes peuvent se produire. Ils sont d'abord intermittente mais deviennent de plus en plus fréquentes et la conscience du patient diminue lorsque leur transition vers SE.
Cette phase entière durent habituellement plusieurs semaines et, dans certains cas peut même durer plusieurs mois. Au cours de cette phase, le patient reste dans le coma en raison de l'effet des crises et le traitement anesthésique et peut se développer l'une des complications associées à une perte de conscience prolongée et la ventilation mécanique. Le taux de mortalité atteint 30%.
Une fois S'est contrôlée et le traitement anesthésique est interrompu, les patients à retrouver progressivement conscience et peuvent être déchargés de l'unité de soins intensifs et à l'hôpital. Au moins la moitié des patients survivants se retrouvent avec une déficience cognitive et fonctionnelle à long terme et la plupart auront l'épilepsie, ce qui nécessite un traitement à vie avec des anticonvulsivants. Une petite minorité, cependant, sera en mesure de reprendre leur mode de vie précédemment normal.
Causes
La cause exacte de NORSE est actuellement inconnue.
Une étude chez les enfants souffrant de maladies liées a trouvé que les gènes impliqués dans l' épilepsie avec une sensibilité de la fièvre ( SCN1A et PCDH19 ) ou dans un état demal souvent initiés par la fièvre ( POLG ) n'a pas montré de mutations. Les données disponibles à ce jour, cependant, sont très limitées et d' autres études sont nécessaires pour explorer pleinement l'hypothèse d'un défaut génétique.
La fréquence d'une maladie fébrile légère dans les jours saisies et la présence de marqueurs inflammatoires dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) des patients atteints de NORSE précédentes suggèrent que cela pourrait être dû à un excès de molécules pro-inflammatoires dans le cerveau, peut-être déclenché par une infection virale. Cette hypothèse est étayée par des preuves expérimentales que les molécules inflammatoires sont puissants déclencheurs de crises chez les animaux et par le fait que les troubles auto-immunes bien établies affectant le cerveau peut conduire à réfractaire SE.
Enfin, il est possible qu'une infection directe du cerveau par un agent pathogène non détecté et / ou inconnu peut être responsable de certains cas de NORSE.
populations touchées
NORSE a été décrite principalement chez les jeunes adultes, mais elle peut survenir à tout âge à l'âge adulte. Des conditions similaires, appelés syndrome fébrile liée à la maladie d'épilepsie (FEUX) et idiopathique hémiconvulsion-hémiplégie et le syndrome de l'épilepsie (IHHES), ont été décrits chez les enfants et les nourrissons d'âge scolaire, respectivement. Certains auteurs pensent maintenant que ces différents syndromes pourraient être l'expression d'une maladie commune.
Comme NORSE est pas toujours clairement indiqué en soi dans la série de patients atteints de SE, mais souvent comme étant soit «cause inconnue» ou «infection cérébrale possible», il est difficile de fournir une estimation précise de son incidence. Cependant, il est probable qu'il est responsable d'au moins 10 à 20% des cas de SE qui ne répondent pas aux médicaments anticonvulsivants standard. Cette proportion peut atteindre 50 à 70% lorsque l'on considère que les cas de SE qui ne répondent pas à un premier essai d'anesthésique provoquant le coma (connu sous le nom «super-réfractaire" ou "maligne" SE) et / ou dernière plus d'une semaine ( «prolongée» SE).
Troubles en relation
Les caractéristiques des troubles suivants peuvent être similaires à ceux de NORSE. Les comparaisons peuvent être utiles pour un diagnostic différentiel:
Réfractaire SE peut également survenir chez les patients ayant des antécédents connus d'épilepsie ou d'une blessure aiguë du cerveau (traumatisme, accident vasculaire cérébral, etc.). Ces cas sont facilement identifiés et distingués des NORSE sur la base de l'histoire clinique et / ou l'imagerie du cerveau.
Un tableau clinique très similaire à celle NORSE peut aussi être la manifestation d'infections cérébrales, telles que l'encéphalite virale, ou des maladies auto-immunes, telles que l'encéphalite associée à des anticorps anti-neuronaux (anti-récepteur NMDA, un complexe de canal potassique anti voltage-dépendants, etc. .). Un travail approfondi-up devra exclure ces conditions traitables.
Diagnostic
Le diagnostic est habituellement fait pour des raisons cliniques chez les patients qui ont développé réfractaire SE une fois la plupart des causes de S'ont été soigneusement exclus. Comme il n'y a actuellement aucune cause connue à NORSE, pas de test spécifique est disponible.
Essais cliniques et travail-Up
Le bilan clinique doit viser à identifier les causes traitables de réfractaire SE. Cerveau scanner et l'IRM sont nécessaires pour écarter une course et d'autres conditions avec un aspect caractéristique sur l'imagerie. Les études des fluides céphalo et des tests sanguins devraient être effectués pour écarter les conditions infectieuses et inflammatoires et auto-immunes connues. Dans certains cas, des tests supplémentaires peuvent être effectuées pour identifier d'autres causes très rares de SE. Électroencéphalographie et la surveillance électroencéphalographique continue sont souvent nécessaires pour détecter les crises, car ils deviennent souvent de plus en plus subtile au cours de la maladie.
thérapies standard
Traitement
Il n'y a actuellement aucun traitement spécifique connu pour NORSE et des études sont nécessaires d'urgence pour déterminer quelles sont les meilleures options de traitement sont.
Le traitement de SE consiste tout d'abord des benzodiazépines (lorazépam, diazépam, ou clonazépam), suivie d'un médicament anticonvulsivant standard, comme dans la plupart des cas de SE. La préférence est accordée aux médicaments qui sont disponibles sous forme de IV (acide valproïque, la phénytoïne, le lévétiracétam, le phénobarbital et lacosamide).
Par définition, NORSE ne répond pas à ces deux premières lignes de traitement, et les médicaments supplémentaires sont nécessaires. Les deux options sont soit d'essayer des médicaments anticonvulsivants supplémentaires et / ou pour induire un coma pharmacologique avec un médicament anesthésique. Dans le premier cas, les médicaments disponibles dans une formulation IV sont souvent favorisés, mais d'autres (par exemple, le topiramate, la prégabaline) sont parfois utilisés plus tard comme thérapie d'appoint. Dans ce dernier cas, les choix incluent des perfusions de midazolam, le propofol et les barbituriques (pentobarbital aux Etats-Unis et de thiopental en Europe). Parmi les trois, le midazolam a le meilleur profil de sécurité, mais il peut être associé à un risque plus élevé de crises récurrentes. Barbituriques sont associés à un coma plus longue et le besoin de ventilation mécanique, avec un taux plus élevé de complications. Propofol porte un petit risque de perfusion de propofol syndrome lié (PRIS), un syndrome potentiellement mortel de l'acidose, les reins et l'insuffisance cardiaque.
Étant donné le rôle causal putatif de l'inflammation dans NORSE, il est tentant d'essayer des approches qui modulent le système immunitaire. Ces options comprennent des stéroïdes IV, les immunoglobulines IV, la thérapie d'échange plasmatique (plasmaphérèse) et certains anticorps monoclonaux dirigés contre des cellules inflammatoires (par exemple, rituximab). L'efficacité de ces stratégies est suggérée par de petites séries de cas et doit être démontrée dans des essais contrôlés.