Protéinose alvéolaire pulmonaire (PAP)
Synonymes de Protéinose alvéolaire pulmonaire (PAP)
• Alveolar Lipoproteinosis Phospholipidosis
• BOUILLIE
Subdivisions de pulmonaire Alveolar Protéinose
• PAP congénitale (maladies multiples, généralement génétique)
• PAP primaire (PAP auto-immune, PAP héréditaire)
• PAP secondaire (maladies multiples)
Discussion générale
Le poumon est composé de millions de petits sacs d'air (alvéoles) avec des parois très minces qui permettent à l'oxygène de l'air que nous respirons de passer dans le sang.Agent tensio-actif est une substance naturelle comprenant des matières grasses (principalement des phospholipides) et une petite quantité de protéine produite dans les alvéoles. Normalement, une mince couche de tensioactif présent à la surface des alvéoles aide à rester ouvert. Cela permet à l'air d'entrer et de sortir comme nous respirons. Une fois utilisé, un agent tensioactif est éliminé (autorisé) à partir des alvéoles par des cellules appelées macrophages alvéolaires. Cela permet d'éviter tensioactif de construire trop. Les macrophages alvéolaires ont besoin d'une protéine appelée granulocytes / macrophages facteur stimulant les colonies (GM-CSF) pour maintenir un niveau d'agent tensio-actif normal dans les alvéoles (un processus appelé homéostasie agent tensio-actif).
La protéinose alvéolaire pulmonaire (PAP) est un syndrome, un ensemble de symptômes et de signes et non pas seulement une seule maladie, dans laquelle surfactant se construit lentement dans les alvéoles. Ce blocs air de pénétrer dans les alvéoles et de l'oxygène de passer à travers dans le sang, ce qui entraîne une sensation d'essoufflement (dyspnée).La recherche a grandement amélioré notre compréhension des maladies qui causent PAP et comment identifier (diagnostiquer) et de les traiter. Les maladies qui causent PAP peut se produire chez les hommes, les femmes et les enfants de tous âges, origines ethniques, et les emplacements géographiques. gravité de la maladie varie de légère à sévère et dépend de la maladie est présente. Ainsi, il est important de savoir quelle est la cause de la maladie PAP afin de déterminer le meilleur traitement et la réponse au traitement prévu. Les maladies qui causent PAP peuvent être regroupés en trois catégories: PAP primaire, PAP secondaire, et PAP congénitale (appelés plus précisément des troubles de la production de surfactant).
Signes et symptômes
Dans PAP auto-immune, une sensation d'essoufflement (dyspnée) est le symptôme le plus commun. La plupart des patients développent une dyspnée très lentement au fil du temps généralement remarquer qu'avec l'activité au premier et éventuellement aussi au repos. Comme la maladie se détériore de l'accumulation de tensioactif, les doigts peuvent devenir bleuâtre (cyanose) en raison d'un faible niveau d'oxygène dans le sang.La toux est le prochain symptôme le plus commun. Cela peut être une toux sèche ou une toux productive qui produit mucosités blanchâtres (expectoration). Crachats mucosités avec des traînées de sang (hémoptysie), avec ou sans fièvre, indique généralement que l'infection est également présent. Arrondi des ongles et un gonflement des bouts de doigt (clubbing) ne sont pas un signe de PAP auto-immune. La fatigue, perte de poids, douleur thoracique, ou un sentiment général de mauvaise santé (malaise) peuvent également se produire. Rarement, les infections secondaires peuvent se produire à l'intérieur ou à l'extérieur des poumons. L'activité de la maladie au fil du temps (histoire naturelle) peut varier avec des patients souffrant d'insuffisance respiratoire vie en danger, tandis qu'environ 5 à 7 pour cent subissent une amélioration spontanée. Environ trente pour cent des patients ne présentent pas de symptômes et la maladie est découverte accidentellement (accessoire).
Dans PAP héréditaire, la présentation est similaire à celle du PAP auto-immune, sauf qu'il se développe habituellement chez les enfants âgés entre 1 et 10 ans. L'histoire naturelle est également similaire à celle du PAP auto-immune, sauf que l'amélioration spontanée n'a pas été signalée.
PAP secondaire, la présentation est analogue à celle du PAP primaire, mais survient chez des sujets ayant une autre maladie sous-jacente (ou une exposition toxique) connu pour provoquer des PAP. L'histoire naturelle suit généralement l'évolution clinique de la maladie sous-jacente.
Dans PAP congénitale, la présentation dépend de la mutation génétique est présente.Elle peut varier d'une insuffisance respiratoire à la naissance pour ralentir le développement d'effarouchement des poumons (fibrose) chez les enfants, les adolescents ou les adultes. Les symptômes peuvent inclure une respiration rapide (tachypnée), de la difficulté à prendre du poids et de la fièvre. Cela est généralement une indication que l'infection est présente. L'histoire naturelle, bien que mal étudié, peut impliquer une aggravation de la maladie au fil du temps et l'évolution vers une insuffisance respiratoire à différents âges, selon le gène spécifique impliqué et la mutation actuelle.
Causes
PAP primaire est causée par la réduction de la stimulation du GM-CSF des macrophages alvéolaires, ce qui réduit leur capacité à éliminer tensioactif de alvéolaires et les résultats dans le surfactant construire et dyspnée. Etant donné que le GM-CSF est également nécessaire pour aider les macrophages alvéolaires et des cellules (globules blancs) tuer et éliminer les bactéries et les virus, la perte de stimulation du GM-CSF peuvent également entraîner des infections secondaires. PAP primaire comprend deux maladies: PAP auto-immunes et PAP héréditaire.
Dans PAP auto-immune, les cellules immunitaires de l'organisme (cellules B) commencer à faire une protéine (GM-CSF autoanticorps) qui attaque le GM-CSF et bloque sa capacité à stimuler les macrophages alvéolaires. Alors qu'il est connu autoanticorps GM-CSF provoquent des maladies (pathogenèse), on ne sait pas ce qui cause la maladie de commencer (étiologie). Cependant, le PAP est plus fréquente chez les fumeurs suggérant la fumée de cigarette est un «déclencheur» de la maladie.
PAP héréditaire, les individus sont nés avec des mutations génétiques qui détruisent la fonction des protéines (récepteurs) sur le macrophage alvéolaire, qui interagissent avec le GM-CSF. La perte de GM-CSF blocs fonctionnels du récepteur de la capacité du GM-CSF à stimuler les macrophages alvéolaires. PAP héréditaire est une maladie génétique récessive déterminée par hérédité des caractères de chaque parent. Ici, le trait (caractéristique spécifique) est fonction du récepteur du GM-CSF anormale causée par la présence d'une mutation du gène spécifique. Les troubles génétiques récessives se produisent quand un individu hérite d'un gène mutant pour le même trait de chaque parent. Si une personne reçoit un gène normal et un gène de la maladie, la personne sera porteuse de la maladie, mais habituellement pas montrer des symptômes. Le risque pour deux parents porteurs à la fois transmettre le gène défectueux et avoir un enfant atteint est de 25% à chaque grossesse. Le risque d'avoir un enfant qui est un transporteur comme les parents, est de 50% à chaque grossesse. La chance pour un enfant de recevoir des gènes normaux des deux parents et d'être génétiquement normaux pour ce trait particulier est de 25% à chaque grossesse.
Dans PAP secondaire, une maladie sous-jacente ou l'état clinique provoque une réduction du nombre (ou la fonction) des macrophages alvéolaires, ce qui entraîne à son tour dans l'accumulation de surfactant dans les alvéoles et de la dyspnée. Beaucoup de maladies ou d'expositions de substances toxiques sont associés à PAP secondaire. Les exemples incluent la myélodysplasie (le plus courant), infection par le VIH, la chimiothérapie et l'inhalation des poussières (silice, le titane, l'aluminium, autres).
Dans PAP congénitale, les individus sont nés avec des mutations génétiques qui perturbent la production de surfactant normal. Ceux-ci comprennent des gènes codant pour des protéines de surfactant B (SFTPB), surfactant protéine C (SFTPC), une protéine impliquée dans le développement des poumons (Nkx2.1), une protéine nécessaire à l'inclusion des lipides tensioactifs (ABCA3), et probablement d'autres gènes inconnus. Ces mutations conduisent à une production anormale d'un agent tensioactif. Cette accumulation dans les résultats alvéolaires à PAP, mais a également des effets nocifs plus importants, y compris l'effondrement alvéolaire, la cicatrisation alvéolaire et la distorsion (fibrose interstitielle) qui peut résulter de la fonction pulmonaire réduite ou une insuffisance respiratoire. Certaines formes de PAP congénitale sont causées par des mutations génétiques récessives (voir ci-dessus) tandis que d'autres sont causées par des mutations génétiques dominantes dans lequel un seul des gènes hérités est anormale et l'autre est normal.
populations touchées
Bien que la fréquence des maladies causant PAP dans la population générale (prévalence) ne sont pas bien étudié, on pense que les comptes PAP auto-immune pour 85-90% de tous les cas. PAP Héréditaire, PAP secondaire et PAP congénitale représentent chacun environ 5%. PAP autoimmune se produit dans 6-7 personnes par million d'individus dans la population générale. Il présente le plus souvent chez les adultes de 30 - 40 ans, mais peut se produire chez les enfants aussi jeunes que trois ans.Il est plus fréquent chez les hommes, sans doute parce que plus d'hommes fument. PAP Héréditaire habituellement présents chez les enfants âgés de moins de dix ans, mais peut présenter chez les adultes aussi vieux que 35 ans. La présentation du PAP secondaire est liée au développement d'une autre maladie susceptible de provoquer le PAP. La présentation du PAP congénitale est variable allant de l'insuffisance respiratoire au moment de la naissance (mutations dans SFTPB, ABCA3 ou Nkx2.1 des mutations génétiques), ou lent développement de la maladie pulmonaire interstitielle chez les enfants, les adolescents ou les adultes (SFTBC, gène ABCA3 mutations)
Troubles en relation
Les symptômes des troubles suivants peuvent être semblables à celles du PAP. Les comparaisons peuvent être utiles pour un diagnostic différentiel.
La sarcoïdose est une maladie multisystémique caractérisée par la formation anormale de masses inflammatoires ou nodules (granulomes) constitués de certaines cellules granulaires blancs du sang (macrophages modifiés ou des cellules épithélioïdes) dans certains organes du corps. Les granulomes formés sont pensés pour modifier la structure normale de, et potentiellement les fonctions normales de l'organe (s) concerné. Cela provoque des symptômes associés au système de corps particulier (s) en question. Cette formation de granulomes affecte le plus souvent les poumons chez les individus atteints de sarcoïdose. Cependant, dans de nombreux cas, le système respiratoire supérieur, les ganglions lymphatiques, la peau et / ou les yeux peuvent être impliqués. La gamme et la gravité des symptômes associés à la sarcoïdose varient considérablement, en fonction de l'organe spécifique (s) en cause et le degré de la participation. Dans certains cas, les symptômes peuvent commencer soudainement (aiguë), peuvent être graves, et disparaissent dans une période relativement courte de temps (auto-limitée). sarcoïdose aiguë est souvent caractérisée par la fatigue, la fièvre, des douleurs musculaires généralisées, difficulté à respirer (dyspnée), des douleurs articulaires, des ganglions enflés, des éruptions cutanées, des irrégularités oculaires, et / ou d'autres symptômes. Dans la forme de sous-aiguë, les personnes touchées peuvent éprouver aucun symptôme (asymptomatique), même avec la participation d'organes.Dans la forme chronique de la sarcoïdose, les symptômes peuvent apparaître lentement et subtilement et peuvent persister ou réapparaître sur une longue période de temps.Les premiers symptômes de la forme chronique de la maladie peuvent inclure des difficultés respiratoires (dyspnée), toux sèche, le débit d'air limité, et d'autres anomalies respiratoires. Les symptômes associés à atteinte d'autres organes peuvent se développer plus tard.
La pneumopathie est une infection aiguë des espaces alvéolaires et / ou dans le tissu interstitiel du poumon. Un lobe entier, ou seulement une partie d'un lobe peuvent être impliqués. La pneumonie peut être causée par différentes bactéries, des virus, des champignons ou des protozoaires. La pneumonie est souvent précédée d'une infection des voies respiratoires supérieures. Les symptômes commencent habituellement soudainement, avec un frisson secouant, vive douleur dans le côté affecté de la poitrine, une toux, une forte fièvre, et / ou un mal de tête. La respiration est difficile et douloureux.
La fibrose pulmonaire idiopathique est une maladie pulmonaire inflammatoire caractérisée par la formation anormale de tissu fibreux (fibrose) entre les petits sacs d'air (alvéoles) ou conduits dans les poumons. Tousser et rapide, une respiration superficielle se produisent avec un exercice modéré. La peau peut être légèrement bleuâtre (cyanose) en raison d'un manque de circulation de l'oxygène. Les complications telles que l'infection, l'emphysème ou de problèmes cardiaques peuvent se développer.La cause exacte de la fibrose pulmonaire idiopathique est inconnue.
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est un type de dysfonctionnement sévère, pulmonaire aiguë qui affecte tous ou la plupart des deux poumons. Il se produit à la suite d'une maladie ou d'une blessure. Bien qu'il soit parfois appelé syndrome de détresse respiratoire, elle peut aussi affecter les enfants. Les principaux symptômes peuvent inclure des difficultés respiratoires (dyspnée), une respiration rapide (tachypnée), une respiration trop profonde et rapide (hyperventilation) et des niveaux insuffisants d'oxygène dans le sang circulant (hypoxémie). SDRA peut se développer en association avec une infection répandue dans le corps (septicémie). Elle peut aussi résulter d'une pneumonie, un traumatisme, un choc, des brûlures graves, l'aspiration d'aliments dans les poumons, de multiples transfusions sanguines, et l'inhalation de fumées toxiques. Il se développe habituellement dans les 24 à 48 heures après la maladie d'origine ou d'une blessure et est considéré comme une urgence médicale.SDRA peut évoluer vers une atteinte d'autres organes
Diagnostic
Protéinose alvéolaire pulmonaire (PAP) peut être suspectée sur la base de l'histoire (dyspnée d'apparition très lent) et un examen physique (parfois, des craquelures entendu en écoutant avec un stéthoscope, et rarement, cyanose). des tests sanguins de routine sont généralement normaux. Un diagnostic de PAP est généralement pris en charge par les résultats d'une radiographie pulmonaire ou tomodensitométrie (CT scan), qui révèlent généralement de vastes taches blanches dans les poumons (rez-de-opacité du verre) avec des lignes angulaires superposées (densités réticulaires). Ce modèle est connu comme «le pavage fou» et est caractéristique, mais pas de diagnostic, de PAP.
procédures spécialisées, telles que la bronchoscopie ou une intervention chirurgicale peuvent être utilisés pour obtenir des eaux de lavage des poumons (liquide de lavage broncho-alvéolaire (BAL)) ou un tissu pulmonaire (biopsie) qui peut être examinée pour démontrer la PAP est présente. Il est important, cependant, aucune de ces approches ne peut déterminer quelle maladie est présente et la cause du PAP.
PAP autoimmune peuvent être identifiés par des tests sanguins très sensibles et spécifiques qui permettent d'identifier la présence ou l'absence d'un niveau accru d'auto-anticorps GM-CSF. Ces tests sont actuellement disponibles que les tests de recherche clinique, mais des efforts sont en cours pour les introduire dans la pratique clinique de routine. PAP Héréditaire peut être identifié par une série de tests sanguins qui sont aussi en cours d'élaboration pour l'introduction dans la pratique clinique de routine. Enfin, les facteurs de risque génétiques de PAP héréditaire et PAP congénitale peuvent être identifiés par des tests génétiques.
thérapies standard
Traitement
La thérapie du PAP varie en fonction de ce que la maladie est présente, la gravité de la maladie et l'âge du patient. Dans PAP auto-immune, environ un tiers des patients ne présentent aucun symptôme et 5-7 pour cent d'améliorer spontanément. Parmi ceux thérapie besoin, lavage du poumon entier (WLL) est le traitement standard actuel. WLL est une procédure effectuée avec le patient endormi, dans lequel l'excès de tensioactif est «lavée» sur un poumon avec de l'eau salée (solution saline), tandis que l'autre est accroché à une machine de respiration fournissant de l'oxygène pur. Chez certains patients, WLL est nécessaire qu'une seule fois tandis que dans d'autres, il est nécessaire à plusieurs reprises, en moyenne, chaque année ou presque. Pour certains, il peut être nécessaire aussi fréquemment que tous les mois. La plupart des patients atteints de PAP auto-immune répondent très bien à WLL. PAP Héréditaire est également traitée par WLL et la plupart des patients répondent bien au traitement. Dans PAP secondaire, l'enlèvement et l'évitement de l'agent causal (par exemple, exposition à la poussière de silice) ou la réussite du traitement de la maladie sous-jacente peut améliorer les symptômes. Le traitement de PAP congénitale est généralement favorable. Cependant, la transplantation pulmonaire a été utilisé avec succès chez les nourrissons atteints PAP congénitale causée par une déficience en protéine tensio-actif B. Le conseil génétique peut être bénéfique pour les familles des personnes atteintes de la forme congénitale du PAP.
thérapies Investigational
Des études récentes suggèrent fortement maintenant que l'administration de GM-CSF est efficace dans le traitement de la PAP auto-immune. En particulier, des rapports indiquent que jusqu'à 95% des patients peuvent répondre à la thérapie par inhalation GM-CSF. Cependant, d'autres études sont nécessaires (et en cours) pour déterminer l'innocuité et le dosage le plus approprié et l'administration de GM-CSF par inhalation chez ces patients. GM-CSF est généralement considéré comme pas utile en tant que traitement du PAP secondaire et PAP congénitale et son utilisation peut être problématique chez ces patients.
Une autre approche de traitement expérimental est l'utilisation de rituximab, qui a été testé dans quelques patients avec PAP auto-immune (et d'autres maladies auto-immunes). Dans cette approche, le rituximab est utilisé pour tuer les cellules B qui produisent des anticorps GM-CSF. Preuve insuffisante est disponible sur cette approche pour commenter son efficacité potentielle ou de la sécurité à ce moment.
Enfin, une procédure physique pour éliminer autoanticorps GM-CSF dans le sang (plasmaphérèse) tout en retenant les cellules sanguines a été testée en très peu de personnes atteintes du PAP auto-immune. Bien sûr, les preuves disponibles sont insuffisantes pour commenter l'efficacité potentielle de cette approche dans le PAP.
La transplantation pulmonaire a été utilisé, mais la maladie peut réapparaître dans les poumons transplantés. Cette approche est recommandée uniquement lorsque d'autres approches ont échoué, par exemple, chez les patients qui développent une fibrose pulmonaire significative.
