Porphyrie cutanée tardive
Synonymes de porphyrie cutanée tardive
• déficit UROD
• uroporphyrinogène décarboxylase carence
Subdivisions de porphyrie cutanée tardive
• familiale porphyrie cutanée tardive (type PCT 2)
• sporadique porphyrie cutanée tardive (type PCT 1)
Discussion générale
Résumé
La porphyrie cutanée tardive (PCT) est une maladie rare caractérisée par des cloques lésions cutanées douloureuses qui se développent sur la peau exposée au soleil (photosensibilité). La peau affectée est fragile et peut peler ou blister après un traumatisme mineur. anomalies hépatiques peuvent également survenir. PCT est causée par des niveaux déficients d'une enzyme connue sous le nom uroporphyrinogen décarboxylase (UROD). Dans environ 75% à 80% des cas, cette lacune est acquise (type 1 ou du PCT PCT sporadique); dans les autres cas, les individus ont une prédisposition génétique à développer le trouble, en particulier une mutation dans le gène UROD (type PCT PCT 2 ou familiale). La plupart des personnes atteintes de cette mutation génétique ne développent pas PCT; la mutation est un facteur prédisposant et les facteurs additionnels sont requis pour le développement de la maladie chez ces individus. Ces facteurs sont appelés facteurs de susceptibilité et sont nécessaires pour le développement des deux PCT sporadique et familiale. Généralement, PCT se développe au milieu ou à la fin de l'âge adulte. Dans de très rares cas, les individus ont des mutations dans deux gènes UROD. Cette forme autosomique récessive du PCT familial est connu comme la porphyrie hepatoerythropoietic (HEP). HEP se produit dans l'enfance et est généralement plus sévère que les types de PCT 1 ou 2. NORD a un rapport distinct sur HEP.
introduction
PCT appartient à un groupe de troubles connus sous le nom de porphyrie. Ce groupe d'au moins sept troubles se caractérise par des niveaux anormalement élevés de porphyrines et de précurseurs de porphyrine en raison de la carence de certaines enzymes essentielles à la création (synthèse) de l'hème, une partie de l'hémoglobine et d'autres hémoprotéines. Il y a huit enzymes dans la voie pour la fabrication de l'hème et au moins sept principales formes de porphyrie. Les symptômes associés aux différentes formes de porphyrie diffèrent. Il est important de noter que les personnes qui ont un type de porphyrie ne développent pas les autres types. Porphyries sont généralement classés en deux groupes: le «hépatique» et «types de érythropoïétiques". Les porphyrines et les précurseurs de porphyrine et substances connexes proviennent en quantités excessives principalement par le foie dans les types hépatiques et surtout à partir de la moelle osseuse dans les types érythropoïétiques. Les porphyries avec des manifestations cutanées sont parfois appelés «porphyries cutanées.» Le terme «porphyrie aiguë» est utilisé pour décrire les porphyries qui peuvent être associés à des attaques soudaines de la douleur et d'autres symptômes neurologiques. La plupart des formes de porphyrie sont des erreurs innées du métabolisme génétiques. PCT est une maladie du foie acquise, dans lequel certains individus ont une prédisposition génétique à développer le trouble.
Signes et symptômes
Les symptômes du PCT peuvent varier considérablement d'un individu à l'autre.anomalies de la peau caractérisent ce trouble. Les personnes touchées sont anormalement sensibles aux dommages de la peau des rayons du soleil (photosensibilité). la peau extrêmement fragile qui peut peler ou blister sur un impact minimal est commun. Les personnes touchées peuvent développer des cloques lésions cutanées sur les zones de la peau qui sont fréquemment exposées au soleil, comme les mains et le visage. Ces lésions peuvent former des croûtes.
Finalement, la cicatrisation peut se développer et la peau affectée peut assombrir (hyperpigmentation) ou fondu (hypopigmentation) en couleur. Croissance anormale, excessive des cheveux (hypertrichose), en particulier sur le visage peut également se produire. Les cheveux peuvent être très fins ou grossiers et peuvent différer en couleur.Chez certains patients, leurs cheveux peut croître, épaissir et foncer. Les petites bosses avec une tête blanche distincte (milia) peuvent également se développer, en particulier sur le dos des mains.
Dans certains cas, la peau dans les zones touchées peut épaissie et durcir, ressemblant à une condition connue comme la sclérose, ce qui est parfois connu sous le nom pseudosclerosis. Pseudosclerosis chez les personnes atteintes du PCT apparaît comme dispersée, cireux, patchs durcissent ou plaques de peau.
Des anomalies du foie peuvent se développer chez certains individus affectés, y compris l'accumulation de fer dans le foie (sidérose hépatique), l'accumulation de graisses dans le foie (stéatose), l'inflammation de certaines parties du foie (triaditis portail) et l'épaississement et la cicatrisation autour de la la veine porte (fibrose périportale). Les personnes concernées peuvent être à un risque plus élevé que la population générale de développer des lésions au foie (cirrhose) ou le cancer du foie connu comme le carcinome hépatocellulaire. La maladie du foie avancée est rare, sauf chez les personnes âgées atteintes de la maladie récurrente. Dans certains cas, la maladie du foie est due à une affection associée comme une infection de l'hépatite C.
Causes
PCT est une maladie multifactorielle, ce qui signifie que plusieurs facteurs différents, tels que des facteurs génétiques et environnementaux qui se produisent en combinaison sont nécessaires pour le développement de la maladie. Ces facteurs ne sont pas nécessairement les mêmes pour chaque individu. Ces facteurs contribuent directement ou indirectement à un niveau ou de l'inefficacité d'une enzyme connue sous le nom uroporphyrinogène décarboxylase (UROD) dans le foie diminue. Lorsque les niveaux d'UROD dans la diminution du foie à environ 20% des niveaux normaux, les symptômes de la PCT peuvent se développer.
L'enzyme UROD est essentielle pour briser (métaboliser) certaines substances chimiques dans le corps connu sous le nom porphyrines. Les faibles niveaux de résultat UROD fonctionnelle dans l'accumulation anormale de porphyrines spécifiques dans le corps, en particulier dans le sang, le foie et la peau. Les symptômes du PCT se produisent en raison de cette accumulation anormale de porphyrines et de produits chimiques connexes. Par exemple, lorsque les porphyrines accumulent dans la peau, ils absorbent la lumière du soleil et entrer dans un état excité (de photoactivation). Cette activation anormale entraîne des dommages à la peau caractéristique trouvée chez les personnes atteintes du PCT. Le foie élimine les porphyrines à partir du plasma sanguin et sécrète dans la bile. Quand les porphyrines accumulent au niveau du foie, elles peuvent provoquer des lésions toxiques pour le foie.
Les mécanismes exacts sous-jacents qui causent PCT sont complexes et variées. Il est déterminé que l'accumulation de fer dans le foie joue un rôle central dans le développement de la maladie chez la plupart des individus. Récemment, les chercheurs ont découvert qu'une substance appelée uroporphomethene, qui est une forme oxydée d'une porphyrine spécifique connue sous le nom uroporphyrinogen, est un inhibiteur qui réduit l'activité de l'enzyme UROD dans le foie. L'oxydation du uroporphyrinogen en uroporphomethene a été montré pour être dépendante du fer, en insistant sur l'importance ou les niveaux de fer élevés dans le développement du PCT.
La relation entre les niveaux de fer et PCT est établi depuis longtemps et PCT est classée comme une maladie de fer-dépendante. Les symptômes cliniques souvent en corrélation avec des niveaux anormalement élevés de fer dans le foie (surcharge en fer).surcharge de fer dans le foie ne peut être légère ou modérée. La relation exacte entre l'accumulation de fer et PCT est pas entièrement compris, cependant, car il n'y a pas de niveau spécifique du fer dans le foie qui est corrélée à la maladie dans le PCT (par exemple, certaines personnes atteintes du PCT symptomatique ont des niveaux normaux de fer).
Il y a une augmentation de la prévalence des mutations du gène HFE chez les personnes atteintes du PCT. Des mutations dans le gène HFE peut causer une hémochromatose, une maladie caractérisée par l'accumulation de fer dans le corps, en particulier le foie.Hémochromatose se produit lorsqu'une personne a hérité de deux gènes HFE muté (un de chaque parent). Hémochromatose est associée à de faibles niveaux d'hepcidine, une protéine spécialisée qui est le principal régulateur de l'absorption du fer dans l'organisme, y compris la régulation de l'absorption du fer par le tube digestif et le foie.
D'autres facteurs de risque qui ont été associés à la PCT comprennent l'alcool, certaines infections telles que l'hépatite C ou le VIH, et les médicaments tels que les oestrogènes.Certaines études ont indiqué que le tabagisme est un facteur de risque pour le PCT chez les personnes sensibles. Moins souvent, l'exposition certains produits chimiques (par exemple hexachlorobenzène), la dialyse rénale, et le lupus semblent être liés au développement de la PCT. On pense que ces facteurs de susceptibilité à réduire l'hepcidine dans le corps et par conséquent conduisent à une accumulation de fer dans le foie. Cependant, la relation exacte entre la plupart des facteurs de prédisposition à l'apparition de symptômes dans le document PCT n'a pas été complètement comprise.Par exemple, l'alcool contribue clairement au développement de la maladie, dans certains cas, mais PCT est pas courante chez les alcooliques. La plupart des personnes atteintes du PCT ont trois ou plusieurs facteurs de susceptibilité présents.
Dans certains cas, les individus développent PCT sans facteur de susceptibilité connue, ce qui suggère que des facteurs de risque supplémentaires, non encore identifiés existent.
La cause sous-jacente de la carence en UROD sous forme de PCT acquise est inconnue.Les personnes touchées ont environ 50% de l'activité UROD résiduelle et ne développent pas de symptômes moins que des facteurs supplémentaires sont présents.Les facteurs les plus courants associés à la PCT acquise sont hémochromatose ou d'une infection chronique de l'hépatite C. Chez les individus ayant acquis le PCT, le taux UROD ne sont déficients dans le foie.
Dans la forme familiale de la PCT, les individus ont une mutation dans le gène UROD.Cette mutation est héritée comme un trait autosomique dominant. Les maladies génétiques sont déterminées par la combinaison de gènes pour un trait particulier qui se trouvent sur les chromosomes reçus du père et de la mère. les troubles génétiques dominants se produisent quand une seule copie d'un gène anormal est nécessaire pour l'apparition de la maladie. Le gène anormal peut être hérité de l'un des parents, ou peut être le résultat d'une nouvelle (de novo) mutation dans l'individu affecté sans antécédents familiaux. Le risque de transmettre le gène anormal d'un parent affecté à la progéniture est de 50% pour chaque grossesse quel que soit le sexe de l'enfant résultant.
Le gène de UROD crée (code) l'enzyme UROD, qui est la cinquième enzyme dans la voie de synthèse de l'hème. Une mutation dans l'un de ces gènes conduit à des niveaux anormalement bas de cet enzyme dans tous les tissus du corps (et non seulement le foie). Cependant, une mutation seule est insuffisante pour provoquer PCT familiale comme taux d'enzymes UROD résiduelle restent au-dessus de 20% de la normale. En fait, la plupart des individus ayant une mutation dans le gène de UROD ne développent pas la maladie. D'autres facteurs doivent être présents pour la maladie de se développer.
populations touchées
PCT est une maladie rare qui affecte les hommes et les femmes. Le trouble se développe habituellement après l'âge de 30 ans et son apparition dans l'enfance est rare. PCT se trouve dans le monde et chez les individus de toutes les races. La prévalence est estimée à environ 1 sur 10 000 à 25 000 individus dans la population générale. PCT est la forme la plus commune de porphyrie.
Troubles en relation
Les symptômes des troubles suivants peuvent être semblables à celles du PCT. Les comparaisons peuvent être utiles pour un diagnostic différentiel.
La porphyrie Variegata est une maladie métabolique génétique rare caractérisée par la fonction déficiente de l'enzyme protoporphyrinogène oxydase (PPO ou PPOX). Cette déficience est provoquée par une mutation hétérozygote du gène PPOX et conduit à l'accumulation de certains produits chimiques appelés porphyrines et les précurseurs de porphyrine dans le corps, ce qui, à son tour, peut éventuellement donner lieu à une variété de symptômes. Les symptômes spécifiques peuvent varier considérablement d'une personne à une autre. Certaines personnes touchées présentent des symptômes de la peau, certains avec des symptômes neurologiques et certains à la fois. Cloquage et la fragilité de la peau exposée au soleil sont la peau (cutanée) les symptômes les plus communs. Les symptômes neurologiques communs comprennent des douleurs abdominales, nausées, vomissements, constipation, douleur des extrémités et de la faiblesse, l'anxiété, l'agitation et des convulsions. Beaucoup de différentes mutations PPOX ont été identifiées dans des familles différentes avec porphyrie variegata. La mutation génétique dans une famille est hérité comme un trait autosomique dominant, mais de nombreuses personnes qui héritent d'une mutation PPOX ne développent pas de symptômes (asymptomatiques).
La porphyrie Hepatoerythropoietique (HEP) est une maladie génétique caractérisée carence sévère extrêmement rare de l'enzyme, uroporphyrinogen décarboxylase. Le début est habituellement durant l'enfance ou au début de l'enfance, bien que l'âge adulte a été rapporté. Les personnes touchées développent douloureuse, cloques lésions cutanées qui se développent sur la peau exposée au soleil (photosensibilité). photosensibilité cutanée est généralement plus sévère en HEP que dans PCT. Les zones affectées de la peau peuvent cicatrice et se décolorer. Il existe un risque d'infection bactérienne.Hypertrichose est également courante. Une légère anémie et une hypertrophie du foie et / ou de la rate (hépatomégalie) ont également été signalés. apparition des adultes, les cas bénins de HEP peut être cliniquement indiscernable de PCT. HEP est causée par des mutations du gène UROD et est hérité comme un trait récessif autosomique.
La pseudoporphyrie est une maladie de peau rare qui se produit lors de l'exposition à la lumière solaire. La peau affectée peut être extrêmement fragile. En outre, les personnes touchées peuvent développer de grosses cloques remplies d'un liquide clair (bullae), de petites bosses avec une tête distincte blanche (milia), et la cicatrisation des zones touchées. Lésions forment dans les zones de la peau exposées au soleil ou sur le site d'un traumatisme sur la peau. Une éruption de coup de soleil, comme peut se développer chez certains individus touchés. Les lésions cutanées de pseudoporphyrie ressemblent ceux observés dans les formes cutanées de porphyrie, y compris la porphyrie cutanée tardive. Pseudoporphyrie peut survenir à tout âge. Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes. Pseudoporphyrie est causée par l'utilisation de certains médicaments. La maladie peut également être associée à l'insuffisance rénale chronique et souvent l'hémodialyse. Dans certains cas, les lits de bronzage ou thérapie par la lumière ultraviolette (photothérapie) peuvent aggraver les symptômes.
Il existe d'autres conditions qui peuvent causer des signes et des symptômes qui sont similaires à ceux observés dans la porphyrie cutanée tardive. Ces conditions comprennent d'autres porphyries cutanées, photosensibilité induite par les médicaments, les diverses formes de lupus et urticarien solaire.
Diagnostic
Un diagnostic de PCT est basée sur l'identification des symptômes caractéristiques, une histoire détaillée du patient, une évaluation clinique approfondie, et une variété de tests spécialisés.
Essai clinique et traitement conclusif
Les tests de dépistage peuvent aider le diagnostic PCT en mesurant les niveaux de certaines porphyrines dans le plasma sanguin. Ce test peut différencier PCT de porphyrie variegata et Protoporphyrie érythropoïétique. Les tests de dépistage peuvent également être effectuées sur les urines ou les fèces. Les motifs de porphyrines dans les urines (principalement uroporphyrine et porphyrine 7-carboxylate) et les matières fécales (principalement isocoproporphyrin) aident à confirmer le diagnostic. PCT familiale peut être diagnostiquée par la présence d'une quantité réduite de l'enzyme UROD dans les globules rouges (érythrocytes). Le test génétique est disponible pour le PCT familial si le diagnostic a été confirmé chez le patient ou un membre de la famille par l'analyse urinaire de porphyrine et / ou dosage enzymatique de l'activité UROD.
thérapies standard
Traitement
Le traitement de la PCT est dirigée vers les symptômes spécifiques qui sont visibles dans chaque individu. Le traitement peut nécessiter des efforts coordonnés d'une équipe de spécialistes. Les pédiatres, internistes, hématologues, des dermatologues, des hépatologues et d' autres professionnels de la santé peuvent avoir besoin de planifier systématiquement et complètement le traitement d'un enfant affecte.
PCT est la forme la plus traitable de porphyrie et le traitement semble aussi efficace tant pour les formes sporadiques et familiales. Le traitement standard des personnes physiques à PCT est régulièrement saignées pour réduire les niveaux de fer et de porphyrines dans le foie prévu. Ceci est le traitement préféré des personnes touchées dans de nombreux centres de porphyrie indépendamment du fait qu'il est confirmé la surcharge en fer. Une phlébotomie est une procédure simple et sûre qui consiste à retirer le sang par une veine (saignée). Étant donné qu'une grande partie du fer dans l'organisme est présent dans les globules rouges, les saignées régulières peuvent réduire les niveaux de l'excès de fer dans le corps. saignées régulières se traduit généralement en rémission complète dans la plupart des individus. Un calendrier de phlébotomie est recommandé d'atteindre un niveau de moins de 20 nanogrammes par millilitre (<20 ng / mL) cible ferritine. La ferritine est un composé de fer qui est utilisé un indicateur des réserves en fer de l'organisme. La plupart des patients ont besoin d'entre cinq et huit saignées d'obtenir une rémission.
Dans certains cas, les personnes touchées peuvent être traités avec de faibles doses de chloroquine et hydroxychloroquine, qui peuvent également réduire les niveaux de fer dans le foie. Ces médicaments sont souvent utilisés pour traiter le paludisme (antipaludiques). Cette thérapie est habituellement réservé aux personnes pour lesquelles saignées ne sont pas une option (par exemple, contre-indiqué), comme chez les personnes souffrant d'anémie, s'il y a la non-disponibilité de l'accès veineux, ou en raison du choix du patient. La posologie de ces médicaments est particulièrement important; doses approchant ceux couramment utilisés pour traiter les personnes souffrant d'autres affections peuvent entraîner des effets négatifs importants chez les personnes atteintes du PCT, y compris l'élévation des niveaux de porphyrine et l'aggravation de la photosensibilité. Les doses recommandées sont de 100 mg deux fois par semaine pour hydroxychloroquine ou 125 mg deux fois par semaine pour la chloroquine. Un tel programme de faible dose est aussi efficace que la phlébotomie et plus facile à prendre avec un moindre coût de traitement en cause. Le mécanisme d'action de ces médicaments chez les personnes atteintes du PCT est pas entièrement comprise, mais on suppose que ces médicaments se lient aux porphyrines à l'intérieur des lysosomes des cellules hépatiques, d'être excrétés dans l'urine.
L’hydroxychloroquine et chloroquine sont contre-indiqués chez les femmes enceintes ou les femmes qui allaitent. Ces médicaments sont également contre-indiqués pour les personnes ayant une maladie avancée du foie, le psoriasis, maladie de la rétine, ou glucose-6-phosphate déshydrogénase ou qui ont une consommation récente ou le maintien de l'alcool ou des médicaments qui sont toxiques pour le foie (par exemple, l'acétaminophène, l'isoniazide ou l'acide valproïque ). L’hydroxychloroquine et chloroquine peuvent être associés à des effets secondaires, y compris les moins graves (par exemple, des nausées, des vomissements, des maux de tête, etc.), mais aussi les plus graves, y compris des convulsions, une faiblesse ou des dommages à la rétine des yeux (rétinopathie) muscle. Bien que la rétinopathie est peu probable que le régime à faible dose utilisée pour le PCT, un oeil (ophtalmologique) l'examen est recommandé à la fois avant et après traitement. Les signes de rétinopathie peuvent inclure une vision floue, sensibilité à la lumière ou voir des halos autour des lumières.
Les chélateurs du fer sont des médicaments qui se lient au fer dans le corps permettant de fer à dissoudre dans l'eau et excrétée de l'organisme par les reins. chélateurs de fer sont moins efficaces que les saignées ou basse hydroxychloroquine de dose ou la chloroquine dans le traitement de personnes atteintes du PCT. Cependant, ces médicaments peuvent jouer un rôle dans le traitement des personnes touchées chez qui l'utilisation des deux thérapies de première ligne n'est pas possible, comme les personnes atteintes d'une maladie rénale en phase terminale qui sont sous hémodialyse.
Les personnes concernées sont invités à éviter les facteurs déclenchants environnementaux de la maladie telles que l'arrêt de la consommation d'alcool ou de fumer. L'évitement de la lumière du soleil peut être nécessaire pour protéger la peau et peut inclure l'utilisation de doubles couches de vêtements, manches longues, chapeaux à larges bords, des gants et des lunettes de soleil. antidouleur (analgésiques oraux) peuvent être utilisés pour traiter une lésion cutanée douloureuse. Des précautions doivent être prises pour éviter une infection des lésions cutanées. Les antibiotiques peuvent être utilisés pour traiter les infections de la peau qui ne se développent.
Le traitement du PCT peut atteindre une rémission complète chez les individus affectés, mais la rechute est possible. Le traitement de la rechute est le même que le traitement initial.
