.Rapide-apparition de l'obésité avec hypothalamo Dysfunction, hypoventilation et Autonomic dysrégulation
Synonymes de Rapid-apparition obésité avec hypothalamo Dysfunction, hypoventilation et Autonomic dysrégulation
• fin du syndrome d'hypoventilation centrale apparition avec dysfonction hypothalamique
• LO-ESCC / HD
• la régulation d'une tumeur neuronal
Subdivisions de Rapid-apparition obésité avec hypothalamo Dysfunction, hypoventilation et Autonomic dysrégulation
• ROHHADNET
Discussion générale
l'obésité rapide à la dysfonction hypothalamique, hypoventilation et dysrégulation autonome (ROHHAD) est un trouble rare de contrôle respiratoire et le système nerveux autonome (SNA) la régulation, à des anomalies du système endocrinien. le contrôle respiratoire est la fonction automatique de la respiration en réponse à diverses activités de la vie quotidienne (ex. l'exercice, le sommeil, l'alimentation), de sorte que dans le cadre du SNA. Le SNA est la partie du système nerveux qui contrôle ou régule de nombreuses fonctions involontaires du corps, y compris la fréquence cardiaque, la pression sanguine, la régulation de la température, de l'intestin et de contrôle de la vessie, la respiration, et plus encore. Le système endocrinien est régulée par l'hypothalamus, et par les hormones, il contrôle la croissance, de l'énergie et de l'équilibre de l'eau, la maturation sexuelle et la fertilité ainsi que la réponse au stress.
ROHHAD présente après 1,5 ans d'âge, chez les enfants en bonne santé. Le gain de poids rapide apparition (souvent 30 livres dans 6-12 mois) est généralement le héraut de la maladie et le signe avant-coureur des caractéristiques ultérieures du phénotype ROHHAD. L'acronyme ROHHAD décrit la séquence typique de symptômes ressentis par la plupart des enfants avec ROHHAD, dans l'ordre de leur apparition. Les caractéristiques cliniques de ROHHAD semblent «déplier» avec l'âge dans chaque enfant. ROHHAD a été décrite pour la première en 1965 (quoique sous un autre nom) et depuis ce temps au moins 100 enfants ont été rapportés dans la littérature ou identifié avec ce trouble. En raison de la forte prévalence de l'arrêt cardiorespiratoire, la reconnaissance précoce et le traitement des symptômes associés à la ROHHAD sont essentielles et peuvent sauver la vie.
Signes et symptômes
Les enfants atteints de ROHHAD sont apparemment normale avant que le gain de poids rapide apparition, ce qui rend le diagnostic encore plus difficile pour les parents et le personnel de soins de santé. Entre 1,5 et 7 ans, ces enfants commencent à manifester des anomalies qui vont évoluer dans les caractéristiques de ROHHAD. Le plus souvent, le premier signe est dramatique (souvent 20-30 livres) et rapide (plus de 6 à 12 mois) gain de poids avec une augmentation anormale associée à la faim (hyperphagie). Cette obésité déclenchement rapide est considéré comme un signe de dysfonctionnement hypothalamique (anomalie du système endocrinien). D'autres anomalies hypothalamiques ne peuvent pas être détectées au moment de la prise de poids rapide, mais seront identifiés tout moment depuis plusieurs mois ou années après l'obésité à déclenchement rapide. Ces autres anomalies hypothalamiques / endocriniens peuvent inclure l'incapacité de maintenir l'équilibre normal de l'eau dans le corps (ce qui conduit à des niveaux de sodium anormalement élevées ou basses), les niveaux élevés de prolactine, l'hormone thyroïdienne faible, tôt ou tard la puberté, et une faible cortisol entre autres anomalies. Les enfants atteints de ROHHAD peuvent avoir calage variable et le nombre de ces symptômes de la dysfonction hypothalamique, mais tous auront des anomalies. Après le gain de poids rapide, les enfants ROHHAD vont commencer à montrer des anomalies respiratoires. Certains enfants auront l'apnée obstructive du sommeil qui signifie que le flux d'air est bloqué par intermittence pendant le sommeil; ils peuvent avoir le ronflement et ils peuvent avoir des pauses respiratoires liés au blocage de l'écoulement d'air (apnée obstructive). Parce que l'apnée obstructive du sommeil est pas rare chez les jeunes enfants obèses, le personnel de soins de santé ne peuvent pas être alarmés à ce stade, et une connexion au phénotype ROHHAD pourraient être retardés. Tous les enfants ROHHAD développent une hypoventilation alvéolaire avec une respiration très peu profonde pendant le sommeil (la sieste et la nuit). Chez les patients plus sévèrement atteints avec ROHHAD, l'hypoventilation est éveillé apparent et endormi. Chez les patients avec ROHHAD, un manque de sensibilité normale à faible teneur en oxygène et dioxyde de carbone élevée se produit pendant l'éveil et le sommeil, même lorsque la respiration éveillée est adéquate. Cette hypoventilation / contrôle du déficit respiratoire est la caractéristique la plus mortelle de ROHHAD, mais il est souvent inaperçue qu'après un événement dramatique comme un arrêt cardiorespiratoire. Par conséquent, tous les enfants ROHHAD auront besoin d'aide avec leur respiration, en se fondant sur un ventilateur pour empêcher faible teneur en oxygène ou l'augmentation du dioxyde de carbone. Environ la moitié des enfants atteints de ROHHAD nécessitent une assistance respiratoire pendant le sommeil seulement et l'autre moitié nécessitent une assistance respiratoire veille et sommeil (24 heures par jour), bien que les besoins ventilatoires d'un enfant avec ROHHAD peuvent varier avec l'âge avance (et le déroulement du caractéristiques cliniques de ROHHAD).Ce support de ventilateur peut être pourvu d'une pression positive à deux niveaux à travers un masque qui correspond étroitement au niveau du nez ou de coussins nasaux (mais avec un ventilateur réel), avec un ventilateur mécanique à travers un trou chirurgical réalisé dans les voies respiratoires appelée une trachéotomie, et potentiellement avec la stimulation du diaphragme (nécessitant encore une trachéotomie).
Aussi, après le gain de poids rapide, les symptômes de l'ANS dysrégulation (ANSD) deviennent plus apparents. Comme décrit ci-dessus, ANSD signifie qu'il ya des anomalies avec le règlement «automatique» des systèmes du corps d'organes différents.À un certain point, tous les patients atteints de ROHHAD ont des signes de ANSD.Ceux-ci incluent des anomalies oculaires telles que la réponse altérée de la pupille à la lumière, "oeil paresseux" (strabisme), des anomalies intestinales telles que la motilité altérée qui provoque la constipation ou la diarrhée chronique, la dysrégulation de la température avec des épisodes de la température corporelle très élevée (hyperthermie) ou plus généralement très faible la température corporelle (hypothermie), diminution de la sensation de douleur, à faible rythme cardiaque qui peut être si lent qu'un stimulateur cardiaque est nécessaire, la transpiration altérée, les mains glacées et les pieds, et de nombreux autres symptômes reflétant une dysrégulation de fonctions automatiques.
Certaines personnes (environ 40%) avec ROHHAD développeront des malformations anatomiques du SNA qui comprennent des tumeurs d'origine de la crête neurale (sens, ils proviennent d'un type spécifique de cellules que l'on voit très tôt dans le développement du corps). Ces tumeurs de la crête neurale trouvés chez les enfants avec ROHHAD sont ganglioneuromes ou ganglioneuroblastomas. Ces tumeurs de la crête neurale se trouvent dans la poitrine ou l'abdomen, ou partout le long de la chaîne du système nerveux sympathique, et peuvent se développer à tout âge. Jusqu'à présent, aucun enfant avec ROHHAD présentent des malformations anatomiques / structurales de l'intestin telles que la maladie de Hirschsprung (cellules ganglionnaires absentes de l'intestin distal) (contrairement aux enfants atteints congénital du syndrome d'hypoventilation centrale (ESCC), qui coexiste avec la maladie de Hirschsprung à 16 -20% des personnes à l'ESCC). Tumeurs d'origine de la crête neurale ont été décrits chez des patients atteints de l'ESCC, mais rarement avec des mutations d'expansion de répétition polyalanine de PHOX2B (de Parms) (génotypes 20/29 et 20/33; si présent ganglioneuromes et ganglioneuroblastomas généralement), mais plus souvent avec les non-Parms ( NPARMs) (~ 40% des cas ont un neuroblastome).
BOUGNERES et al. a suggéré le suffixe "NET" être ajouté au nom désigné par Ize-Ludlow et al en 2007, "ROHHAD", en raison des résultats de tumeurs neuronal de crête associées dans un sous-ensemble de patients atteints de ROHHAD. Parce que seul un sous-ensemble de patients (33-39%) avec ROHHAD va développer ces tumeurs neuroendocrines, et ils peuvent être ganglioneuromes ou ganglioneuroblastomas mais généralement pas neuroblastome, le nom ROHHADNET est potentiellement trompeur.En outre, le développement de tumeurs de la crête neurale a été rapporté à se produire jusqu'à 7, voire 16 ans après l'apparition de l'obésité. Par conséquent, ce qui rend la co-occurrence des tumeurs de neurones origine de crête nécessaire pour le diagnostic de ROHHAD conduirait à un diagnostic manqué de beaucoup d'enfants et peut ensuite conduire à des conséquences dévastatrices en raison de la forte incidence de l'arrêt cardiorespiratoire dans cette population.
D'autres caractéristiques dans un sous-ensemble des personnes physiques à ROHHAD comprennent comportement, l'humeur et les troubles du développement tels que le quotient intellectuel (QI) score peut être réduit. Toutefois, un pourcentage remarquablement élevé d'enfants avec ROHHAD ont un QI normal ou élevé, ce qui suggère que le QI chez les enfants avec ROHHAD a probablement de nombreux facteurs connexes. Préalablement, ces enfants avec les troubles du comportement et de l'humeur ont plus généralement eu une assistance ventilatoire suboptimale. Certains enfants ROHHAD peuvent développer des crises, bien que cette fonction peut être liée à des épisodes de faible teneur en oxygène (hypoxémie) niveaux grâce à l'appui du ventilateur insuffisant.
Causes
Le diagnostic de ROHHAD est actuellement basé sur des critères cliniques et bien que l'enquête de mutations génétiques est en cours, aucune cause spécifique pour ROHHAD a été trouvé à ce jour.
populations touchées
ROHHAD est un trouble très rare avec environ 100 cas rapportés dans la littérature et clinique à ce jour. Bien que d'abord décrit sous un autre nom en 1965, il n'a pas été re-nommé jusqu'en 2007, ni révélé être distinct de l'ESCC (d'absence documentée des mutations de PHOX2B ESCC liées). Par conséquent, comme ROHHAD est un "nouveau" désordre relativement sans beaucoup de cas identifiés à ce jour, il ne sait pas encore si une certaine population est plus à risque de développer ROHHAD. En raison de l'explosion de l'obésité exogène dans le monde entier, un très haut niveau de vigilance dans l'examen de ROHHAD est essentiel.
Troubles en relation
Le syndrome d'hypoventilation centrale congénitale (ESCC) est un trouble du SNA causée par une mutation du gène dans le gène PHOX2B qui affecte le développement embryologique du SNA. Semblable à ROHHAD, le contrôle «automatique» de la respiration, le cœur -beat, la digestion, et d'autres caractéristiques de ANSD sont parmi les caractéristiques affectées. Dans l'ESCC, la marque est hypoventilation pendant le sommeil et, dans les cas graves, hypoventilation tout éveillé et endormi - malgré anatomiquement normales coeur, du poumon, et les voies respiratoires. Les deux ESCC et ROHHAD entrent dans la rubrique des troubles respiratoires et autonomes de la petite enfance, l'enfance et l'âge adulte (RADICA). ESCC est une maladie rare avec environ 1.000 cas décrits dans le monde entier. Le nombre de cas de l'ESCC déclarés continuent de croître, probablement en raison d'une sensibilisation accrue et l'introduction d'un test génétique cliniquement disponible (en 2003) - permettant un diagnostic précoce et un traitement amélioré. ESCC est souvent diagnostiquée pendant la période néonatale en raison de problèmes respiratoires, mais des formes plus douces de l'ESCC peut passer inaperçue pendant la petite enfance, l'enfance, et même l'âge adulte. Un simple test sanguin peut être fait pour rechercher une mutation du gène PHOX2B (PHOX2B est le gène de la maladie de définition pour l'ESCC). Différents types de mutations peuvent se produire dans ce gène qui détermine la sévérité d'un individu avec l'ESCC est affectée. essais par étapes pour les mutations PHOX2B doit se faire avec la participation étroite par un médecin et un conseiller en génétique. (Pour plus d'informations sur cette maladie, choisissez "ESCC" comme terme de recherche dans la base de données de maladies rares.)
Diagnostic
Les critères de diagnostic de ROHHAD sont les suivants: 1) l'obésité rapide apparition et hypoventilation alvéolaire pendant le sommeil de départ après l'âge de 1,5 ans, 2) Preuve de la dysfonction hypothalamique, tel que défini par au moins 1 des constatations suivantes: déclenchement rapide l'obésité, l'hyperprolactinémie, l'hypothyroïdie centrale, l'équilibre de l'eau désordonnée, a échoué un test de stimulation de l'hormone de croissance, corticotrophine carence, ou l'apparition modifié de la puberté (retardé ou précoce), et 3) Absence d'une mutation PHOX2B ESCC liée (à distinguer génétiquement ROHHAD de l'ESCC) . À l'heure actuelle il n'y a pas de tests génétiques disponibles pour diagnostiquer ROHHAD, de sorte que le diagnostic repose sur la présentation clinique et l'évolution clinique qui devrait inclure la consultation coopérative par des experts dans les domaines des voies respiratoires, du système endocrinien, la médecine autonome, l'oncologie, la psychiatrie, la chirurgie, ORL, la cardiologie, de la psychologie et de la nutrition.
essais cliniques
Comme les symptômes de ROHHAD peuvent avoir la présentation variable dans la gravité et le moment, il est essentiel qu'une évaluation initiale complète être effectuée pour identifier la nature de l'ANSD et adresse appropriée intervention, surtout en ce qui concerne la respiration de l'enfant. L'évaluation initiale peut inclure polysomnographie pour évaluer les signes de l'apnée obstructive du sommeil et, plus important encore, la preuve d'hypoventilation centrale, l'imagerie de la poitrine et de l'abdomen pour dépister les signes de tumeurs de la crête neurale et évaluation cardiaque complète.Comme la prévalence de l'arrêt cardiorespiratoire est relativement élevé (jusqu'à 60% tel que rapporté dans la littérature), il est essentiel que respiratoire, cardiaque, endocrinien, et l'évaluation globale de l'oncologie être effectuées dès que le diagnostic de ROHHAD est considéré.
évaluation globale séquentielle est recommandé, idéalement dans un centre spécialisé dans l'expertise de la médecine, y compris respiratoire et autonome spécifiquement ROHHAD. Cette évaluation comprend l'évaluation physiologique des voies respiratoires détaillées pendant la veille et alors que l'évaluation cardiaque endormi, complet, y compris 72 heures Holter, ergométrie cycle (test d'exercice), et échocardiogramme, tests neurocognitifs pour le suivi de la fonction intellectuelle en tant que marqueur pour la stabilité neurologique contre le déclin, l'évaluation du système endocrinien pour le développement de nouveaux symptômes de la dysfonction hypothalamique et l'évaluation de l'âge approprié de ANSD. La fréquence de ces évaluations globales dépend de l'état clinique de chaque patient et peut être aussi fréquentes que 3 mois et aussi étendue que 12 mois.
Les enfants atteints de ROHHAD sont généralement évaluées en conformité avec les recommandations actuelles dans la Déclaration ATS 2010 sur l'ESCC, car il n'y a pas une déclaration ATS sur ROHHAD à l'heure actuelle. Pour les enfants avec ROHHAD, l'évaluation physiologique devrait inclure l'évaluation physiologique globale annuelle au cours de la respiration éveillée spontanée (dans les niveaux de concentration et d'activité variable) et pendant le sommeil dans un laboratoire pédiatrique respiratoire physiologie avec une grande expertise dans ROHHAD (souvent désigné comme centres d'excellence) . Les réponses aux endogène (le résultat de sa propre hypoventilation de l'enfant) et exogènes (défis ventilatoires à partir de mélanges de gaz inhalés) hypercapnie, hypoxémie et hyperoxie devraient être évalués, idéalement éveillé et endormi. 72 heures d'enregistrement Holter doit être effectuée chaque année pour évaluer pour la bradycardie qui pourrait nécessiter un stimulateur cardiaque. Un test d'inclinaison de la tête doit être effectuée chaque année pour mieux comprendre la réponse autonome aux changements de position. Une échocardiographie doit être effectuée chaque année pour écarter le cœur pulmonaire ou une hypertrophie ventriculaire droite (réponse à faible teneur en oxygène de la gestion du ventilateur insuffisante). les tests neurocognitifs doit être effectuée chaque année afin de déterminer l'efficacité de la prise en charge ventilatoire et de la conformité. Chez les nourrissons de moins de trois ans, le test décrit ci-dessus doit être effectuée tous les 6 mois. Des études de motilité gastro-intestinale doivent être effectuées en cas de constipation sévère. Tous les tests décrits ci-dessus font partie de la norme de routine des soins pour les personnes ayant ROHHAD. Des efforts sont en cours pour créer un profil de test complet élargi pour la régulation autonome chez les enfants qui seront également considérés comme norme de soins pour les enfants avec ROHHAD (test de la régulation de la température, vasomotricité, l'intégration de la respiration, le rythme cardiaque et la pression sanguine, le sang régional cérébrovasculaire flux et pupillométrie ont déjà été intégrés dans les soins). Ces évaluations complètes sont généralement effectuées en milieu hospitalier pour optimiser la sécurité et d'assurer les résultats des tests sont représentatifs de l'état du patient.
Une évaluation complète de la fonction endocrine doit être effectuée avec une attention particulière à la régulation du bilan hydrique, l'obésité, et d'autres signes de dysfonctionnement de l'hypophyse. Si la déshydratation hypernatrémique est trouvé, le test formel de sécrétion d'hormone antidiurétique doit être fait avant de prendre le patient a le diabète insipide. Les patients atteints ROHHAD peuvent se déshydrater en raison de l'absence de soif avec fonction d'hormone antidiurétique normale ou partielle.L'obésité peut altérer la croissance la sécrétion d'hormones et les niveaux d'insuline-like growth factor-1 (IGF-1), qui doit être pris en compte lors de l'évaluation de la fonction de l'hormone de croissance.
Les complications de l'obésité, y compris le foie gras, les lipides élevés, ou de diabète sucré doivent être considérés. Un soupçon élevé devrait être maintenue pour les tumeurs d'origine de la crête neurale, avec l'imagerie effectuée lors de la reconnaissance de la scoliose ou d'une ombre non identifiée sur la radiographie pulmonaire.
thérapies standard
Traitement
Le traitement de ROHHAD à l'heure actuelle est basée sur les caractéristiques cliniques et leur gravité relative. L'obésité est extrêmement difficile à contrôler avec un régime alimentaire et l'exercice. Plus efficace est une attention particulière pour éviter davantage de gain de poids que l'enfant grandit verticalement (avec ou sans supplément de l'hormone de croissance pour traiter la déficience en hormone de croissance), mais l'intervention nécessite une consultation avec un nutritionniste et endocrinologue.Puisque les patients avec ROHHAD ne pas augmenter leur respiration adéquate pendant l'effort physique, il est important de recommander que modeste effort jusqu'à ce que les paramètres de sécurité ont été établis par un médecin sur la base de fin d'expiration du dioxyde de carbone et le suivi d'oxymétrie pulsée pendant l'exercice.
La dysfonction hypothalamique observée chez ces patients doit être évalué et traité par un endocrinologue pédiatrique. Puisque les patients avec ROHHAD présentent des anomalies hypothalamiques variables, il est important que leurs soins être individualisée pour répondre à leurs besoins particuliers. Ces traitements peuvent inclure le remplacement hormonal, un régime d'admission de fluide strict, et d'autres mesures visant à compenser une hypothalamus dysfonctionnel. Croissance administration de l'hormone sur la base des tests de stimulation échoué n'a pas été montré pour améliorer la composition corporelle et l'utilisation de l'agoniste dopaminergique pour normaliser les taux de prolactine n'a pas été démontré pour modifier l'évolution clinique.
L'un des principaux défis à ROHHAD est le contrôle du déficit respiratoire qui est généralement inapparente au moment de la prise de poids rapide apparition, mais semble empirer avec l'âge chez de nombreux enfants. Certains enfants peuvent d'abord besoin d'une ventilation artificielle pendant le sommeil seulement, puis des progrès à la nécessité d'un soutien continu (veille et sommeil). Dès le début, l'objectif principal est l'optimisation de l'oxygénation et de la ventilation. De nombreux patients atteints de ROHHAD peuvent être gérés avec une ventilation avec masque et pression positive bi-niveau que la nuit (mais munis d'un ventilateur mécanique réelle); ces enfants nécessitant 24 heures / jour ventilation mécanique aura besoin d'une trachéotomie (créant chirurgicalement une ouverture temporaire dans la gorge dans laquelle un petit tube de trachéotomie est inséré), à travers lequel le patient est ensuite ventilé mécaniquement. Ces enfants ont besoin d'un ventilateur mécanique à la maison (avec un ventilateur de back-up, l'oxymètre de pouls, à la fin de marée moniteur de dioxyde de carbone, et générateur de puissance) ainsi que des soins infirmiers enregistrés connu idéalement 24 heures / jour. D'autres techniques de respiration d'assistance tels que la stimulation du diaphragme peuvent avoir un succès limité en raison de l'obésité associée à ROHHAD, mais doivent être pris en compte dans certains patients.
En termes de ANSD, les individus avec ROHHAD sont à risque pour le rythme cardiaque sévèrement faible (bradycardie). Leur manque de contrôle de la température nécessite une régulation attentive de la température ambiante et de l'attention à la température du corps réduit. conclusions Ophtalmologique y compris pupillaire ou d'autres anomalies oculaires (tels que "oeil paresseux") devraient être évalués par un ophtalmologiste pédiatrique. Souvent, la constipation chronique due à un dysfonctionnement de la motilité gastro-intestinale peut être symptomatique traitée avec émollients fécaux. Enfin, les tumeurs d'origine de la crête neurale, la pensée d'être une forme de anatomique (par opposition à Physiologic) ANSD, nécessitent l'ablation chirurgicale et doit être traitée en consultation avec un oncologue pédiatrique. À ce jour, l'ablation chirurgicale des tumeurs de la crête neurale n'a pas interrompu le déroulement du phénotype ROHHAD ni reprise induite par le phénotype ROHHAD.
soins multidisciplinaire avec la participation d'un Centre d'expertise en ROHHAD est essentiel à la bonne gestion de ces patients. Cette équipe peut inclure médecins de soins primaires, pneumologues, endocrinologues, cardiologues, réanimateurs, orl, chirurgiens, gastro-entérologues, neurologues, ophtalmologistes, psychologues, psychiatres, thérapeutes respiratoires, les infirmières, les travailleurs sociaux, orthophonistes et linguistiques, les enseignants d'éducation spéciale, et plus, travaillant tous ensemble avec l'enfant et la famille pour optimiser les soins et la qualité de vie.
Un indice élevé de suspicion, la détection précoce et l'intervention conservatrice agressive sont essentiels à l'optimisation des résultats neurocognitive. Si le diagnostic de ROHHAD est retardée et / ou si les symptômes cliniques ne sont pas anticipées et traitées de manière adéquate, l'enfant affecté sera probablement souffrir de compromis neurocognitive et être à un risque accru de mort subite. Si elle est traitée de façon conservatrice et suivie globalement, les individus avec ROHHAD peuvent avoir une bonne qualité de vie. Il reste inconnu si les enfants gérés de façon optimale avec ROHHAD auront une durée de vie normale, mais l'observation anecdotique de l'amélioration de la respiration pendant la veille avec l'âge est remarquablement encourageant.
thérapies Investigational
Un Registre international ROHHAD est devenu cliniquement disponible pour tous les patients avec le diagnostic clinique de ROHHAD. Le but du Registre est de recueillir des données sur le développement clinique de ROHHAD avec l'âge que le processus de la maladie se déroule (et idéalement recule). Le Registre est obtenu grâce à un questionnaire sécurisé via Redcap (Capture de données de recherche électronique). Le but est de consentir et inscrire tous les patients dans le monde entier avec ROHHAD afin d'avoir un référentiel central pour faire avancer la compréhension de cette maladie rare et d'améliorer le diagnostic précoce, offrir une gestion anticipative, et de diminuer la charge de morbidité.
