Les stocks de médicaments sont souvent épuisés
Il y a quatre ans, juste avant Noël, mon hôpital a manqué de cytarabine, un médicament essentiel utilisé pour traiter et guérir certains types de leucémie aiguë. Ce médicament a été soudainement en pénurie à travers le pays. Au duc, nous avions assez pour environ 10 jours sur la base de notre utilisation historique, mais après que nous ne pouvions plus traiter les personnes déjà sous traitement ou commencer le traitement pour les patients nouvellement diagnostiqués. Et nous ne pouvions pas demander d'autres hôpitaux de la région à «prêter» nous un peu, car ils étaient dans le même bateau.
Pour savoir comment gérer la pénurie de cytarabine, nous avons appelé une réunion d'urgence des pharmaciens, des oncologues, l'administration de l'hôpital et de l'éthique clinique (que moi). Tout d'abord, nous avons immédiatement mis tout notre stock dans un emplacement central pour contrôler l'alimentation et de la distribution.
Deuxièmement, nous avons décidé de ne pas accéder à la soi-disant «marché gris» pour les médicaments, parce que la provenance des médicaments ne peut être assurée. Le marché gris est composé de courtiers privés ou revendeurs de drogues qui font surface généralement seulement pendant une pénurie.
Troisièmement, nous avons demandé à nos oncologues si elles pouvaient changer les choses un peu pour leurs patients, et peut-être donner un cours de traitement qui ne comportait pas cytarabine premier à conserver l'alimentation.
Quatrièmement, nous avons décidé que - toutes choses étant égales par ailleurs - nous la priorité de donner le médicament aux enfants atteints de leucémie myéloïde aiguë plutôt que les adultes. En effet, les taux de guérison sont beaucoup plus élevés chez les enfants et ils ont besoin de moins de la drogue.
Et enfin, nous avons commencé à faire notre propre cytarabine. Hôpital Duke a une pharmacie de mélange qui a été en mesure de produire cytarabine à partir de matières premières. Heureusement, ce dernier mouvement nous a sauvés du désastre. La FDA nous a donné une autorisation spéciale pour importer précurseur de cytarabine d'Angleterre et nous avons préparé des quantités suffisantes pour que nous ne manquions. Cependant, il n'y avait aucune garantie que nous serions si heureux à nouveau.
Gardez à l'esprit, tout simplement faire un médicament pour résoudre une pénurie n’est pas une option que chaque hôpital a. Il n’est pas pratique pour un hôpital, en effet, devenir un fabricant de médicaments pour éviter les pénuries. Avec le nombre de pénuries, les étonnamment différents types et genres de médicaments concernés et les quantités variables nécessaires, il serait tout simplement submerger le personnel et les installations de ce qui est conçu pour être une petite, spécialisée - presque boutique - type d'installation de production.
Faire face à la pénurie
Malheureusement, ces dernières années, les pénuries de médicaments inattendues sont devenues très courantes aux États-Unis, au Canada et en Europe occidentale. Et le problème ne montre aucun signe d'amélioration dans un avenir proche. Les pénuries touchent principalement injectables stériles génériques, mais étonnamment large gamme de médicaments sont également touchés.
Lorsqu'un médicament est rare, parfois un médicament similaire peut être substitué mais qui ne sont pas toujours possibles. En fait, ce fut le cas avec la cytarabine. Il est un injectable générique stérile avec un marché relativement petit et, à l'époque, disponible à partir d'une seule source aux États-Unis. Et il n'a jamais été clair (comme cela est souvent le cas) pourquoi il est soudainement devenu rare. Lorsqu'un médicament n’a pas de substitution, les médecins doivent comprendre comment allouer un médicament rare. Qui est prioritaire? Comment distribuez-vous un médicament critique également et équitablement?
J'ai utilisé notre expérience de cette expérience à penser sur la façon dont les hôpitaux devraient approcher les médicaments de rationnement quand ils sont rares, et d'élaborer une politique pour gérer les pénuries à l'avenir.
Gestion de l'équité
Avec l'aide de mes collègues de Duke, j'ai écrit une politique que nous utilisons depuis deux ans et qui a servi de modèle pour beaucoup d'autres institutions à travers le pays. Nous avons adopté une approche initialement développée par Norman Daniels et James Sabin qu'ils ont appelé « la responsabilité du caractère raisonnable ".
Ils ont créé un cadre pour maximiser les chances que les règles régissant la qualité limitée sont distribués sont justes. Ils ont décrit quatre conditions qui doivent régir l'élaboration d'un plan de rationnement: la transparence, la pertinence, les appels et l'exécution.
Ces principes signifient que les procédures, les délibérations et les règles devraient être ouvertes à tous: le personnel hospitalier, les patients et le public. Les règles doivent pertinentes et directement liées au bien être rationnée. Il doit y avoir un mécanisme d'appel des décisions qui sont prises, et il doit y avoir un processus pour veiller à ce que les règles sont effectivement mises en œuvre et appliquées.
Pour ces quatre, nous avons ajouté un cinquième: l’équité. Cliniquement patients similaires doivent être traités de manière similaire. Un patient ne doit pas être plus ou moins importante que toute autre. Le genre d’équité, nous avons souligné a été celui qui a repoussé toute tentative de distinguer les patients sur la base de ce qu'on appelle les faits moralement non pertinents à leur sujet, comme leur capacité de payer ou de leur assurance ou qui ils savent, qui a également eu aucune pertinence pour leur situation clinique.
Nous avons aussi nous avons créé un groupe de travail de répartition des médicaments Scarce avec des représentants de la pharmacie de l'hôpital, la gestion des risques, et de l'éthique clinique, ainsi que des médecins et des infirmières qui ont dû faire face à des pénuries de médicaments.
Nous avons décidé d'allouer des médicaments rares sur la base à la fois sur les besoins cliniques et cliniques. Nous avons également décidé de cesser d'utiliser des médicaments à des fins de recherche, à moins que le médicament en question a été administré à un essai clinique d'une manière non-expérimentale. Dans la pratique clinique générale, l'utilisation expérimentale de médicaments est assez rare, mais l'utilisation off-label de médicaments avec un minimum à aucune base factuelle est distressingly commune.
Faire face à des pénuries constantes
Avant que nous ayons développé le cadre, notre hôpital a connu plus de 30 pénuries affectant tout de l'immunoglobuline intraveineuse (souvent utilisé pour lutter contre les infections et les troubles automimmune) aux anesthésiques. Donc, il a été remarquablement forte acceptation des nouvelles politiques du personnel.
Dans les plus de deux ans, nous avons utilisé cette politique, nous avons eu à gérer 30 autres graves pénuries de médicaments. Certains ont été résolus par la simple substitution d'un médicament similaire. D'autres ont été contrôlés en limitant l'utilisation basée sur des données cliniques, ce qui augmente automatiquement l'alimentation efficace. Néanmoins, nous ne venons très près d'exposer certains patients à un traitement retardé.
Notre cadre de gestion des pénuries de médicaments a travaillé, mais il y a encore des questions non résolues. Nous n’avons jamais été confrontés à un choix tragique, où nous devons décider entre deux patients tout aussi nécessiteux et on ne peut recevoir un médicament. Nous avons décidé provisoirement que nous pourrions utiliser l'équivalent d'un tirage au sort pour prendre la décision finale comme le plus raisonnable et équitable. Mais, il y a d'autres questions.
Même si l'hôpital Duke est un centre régional, national (et même internationale) de référence, la plupart de nos patients encore résident dans une zone géographique locale. Avons-nous une plus grande allégeance à notre communauté près qu'à ceux d'ailleurs, même si ces derniers ont un besoin médical égal? Que dire de ces personnes qui, en raison de leurs avantages socio-économiques et éducatifs, peuvent utiliser ces privilèges pour venir à Duke pour obtenir en ligne pour un médicament qu'ils ne peuvent pas obtenir localement? Il est clair que ces (et autres) épineux défis exigent des réponses dans le monde réel, et nous continuons à en discuter.
