La granulomatose de Wegener
Première description
Le premier cas a été décrit par Heinz Klinger, un étudiant en médecine allemand, en 1931. Quelques années plus tard un pathologiste allemand, Friedrich Wegener, décrit 3 cas supplémentaires et a reconnu le trouble comme une forme distincte de vascularite. Les autres noms utilisés occasionnellement pour granulomatose de Wegener sont artérite de Wegener ou la maladie de Wegener.
Qui obtient la granulomatose de Wegener?
Granulomatose de Wegener est presque également répartie entre les sexes, avec une légère prédominance masculine. Wegener se produit généralement à l'âge mûr, mais se trouve chez les personnes de tous âges. Bien qu'il soit inhabituel pour Wegener de se produire dans l'enfance, il est inhabituel pour un patient de Wegener pour être dans son / ses années 70 ou même 80 au moment du diagnostic.
Sur la photo ci - dessous est une radiographie pulmonaire montrant des nodules pulmonaires bilatéraux dans un vieil Indien de 27 ans avec la granulomatose de Wegener.
Illustré ci - dessous est un scanner à partir du même patient. La vue est une coupe transversale à travers les poumons du patient. Le scanner permet non seulement une meilleure appréciation de la taille des lésions, il détecte également plus de lésions.
Wegener peut affecter pratiquement tous les sites dans le corps, mais il a une prédisposition pour certains organes. Les organes classiques impliqués dans Wegener sont des voies respiratoires supérieures (sinus, le nez, les oreilles et la trachée [le "gosier"]), les poumons et les reins. Ci-dessous sont les organes couramment impliqués dans la granulomatose de Wegener et la manifestation de la maladie spécifique (s) dans chaque organe.
Oreille
Les infections d'oreille qui sont lentes à résoudre. otite moyenne récurrente. Diminution de l'audience.
Œil
L'inflammation peut se produire dans différentes parties de l'œil. Inflammation dans la partie blanche de l'œil est connu comme la sclérotique ( "sclérite"). "Uvéite" est l'inflammation dans l'œil. L'inflammation derrière l'œil est connue comme une «pseudotumeur orbitale». Une pseudotumeur orbitale, tels que ceux causés par la granulomatose de Wegener peut provoquer des "exophtalmies", ou la saillie d'un œil.
Sur la photo ci - dessous est une tomodensitométrie (CAT scan) des yeux chez un patient ayant une masse rétro-orbitaire (une masse derrière l'œil) chez un homme avec la granulomatose de Wegener. Les masses tels que ceux - ci provoquent parfois une perte brutale de la vision à travers étirement ou une compression du nerf optique, qui entre dans le fond de l'œil.
Nez
Nasal encroûtement et saignements de nez fréquents peut se produire. L’érosion et la perforation de la cloison nasale. Le pont du nez peut s'effondrer résultant en une «difformité de selle-nez". Sur la photo ci -dessous est un exemple de cette déformation avant et après la chirurgie esthétique. Il en a résulté de l'effondrement de la cloison nasale causée par l’inflammation du cartilage. Ce patient a la granulomatose de Wegener, mais une lésion identique peut se produire dans Polychondrite récidivante.
Sinus
Inflammation des sinus chronique qui conduit parfois à un processus de destruction des tissus autour des sinus.
Trachée
Une complication des voies respiratoires caractéristique de la granulomatose de Wegener: rétrécissement du "gosier" juste en dessous des cordes vocales, une condition appelée "sténose sous -glottique". Ce rétrécissement, causée par l’inflammation et la cicatrisation, provoque des difficultés à respirer et peut, après une progression de subaiguë, nécessitent une trachéotomie d'urgence. La chirurgie a fourni une amélioration spectaculaire de la respiration du patient.
Poumons
Un syndrome semblable à la pneumonie, avec poumon "infiltrats" peut être vu sur la radiographie pulmonaire. Saignement des poumons peut se produire.
Un rein
L’inflammation peut se produire dans les reins, ce qui conduit à de petites (ou , plus rarement, degrandes) quantités de sang et de protéines dans les urines. Cette condition est appelée glomérulonéphrite.
Si non traitées de façon agressive, l'implication de Wegener des reins peut conduire à une insuffisance rénale. Masses rénales peuvent se produire, mais sont très rares dans cette maladie.
L'image est en dessous d'une analyse d'urine d'un patient ayant une inflammation du rein. Lorsque Wegener est actif, les globules rouges forment une touffe ou "cast" (entre crochets en blanc) dans les tubules des reins enflammés. Ces "moulages" passent par le système rénal et peuvent être visualisés sous le microscope dans l'urine d'un patient.
Peau
Wegener peut causer de nombreux types d'éruptions cutanées. L'éruption la plus courante se produit sous la forme de petits points rouges ou mauves sur les extrémités inférieures (connues sous le nom "purpura palpable"). L'insuffisance du flux sanguin vers les doigts et les orteils peut conduire à des phénomènes (extrême sensibilité des doigts au froid) de Raynaud et même infarctus des pointes des doigts et des orteils, avec le développement de la gangrène.
Les articulations
L'arthrite peut se produire, avec un gonflement et des douleurs articulaires.
Nerfs
L'atteinte des nerfs périphériques conduit à un engourdissement, des picotements, des douleurs lancinantes dans les extrémités, et parfois à la faiblesse dans le pied, la main, le bras ou la jambe.
Divers
L'implication de Wegener de presque tous les organes a été décrite, y compris les méninges (les couches de tissu de protection entourant le cerveau et la moelle épinière), de la glande de la prostate et du tractus génito-urinaire. Outre la participation des organes spécifiques, Wegener également des résultats généralement des symptômes généralisés de la fatigue, une faible fièvre, et la perte de poids.
La cause de la maladie de Wegener est inconnue. Par rapport aux maladies avec des prédispositions génétiques évidentes, la génétique semblent jouer un rôle relativement faible dans l'étiologie de Wegener. Il est très inhabituel pour Wegener de se produire dans deux personnes dans la même famille.(Il est possible, cependant, que des facteurs génétiques moins évidents, il existe des risques, par exemple les gènes qui pourraient pré - disposer d'un patient à une infection par un organisme étiologique).Pendant un certain temps, une infection a été soupçonné de provoquer (ou au moins contribuer à) Wegener, mais aucune infection spécifique (bactérienne, virale, fongique, ou autre) a été identifié.
Comment granulomatose de Wegener est diagnostiquée?
Chaque fois que possible, il est important de confirmer le diagnostic de Wegener par la biopsie d’un organe impliqué et de trouver les caractéristiques pathologiques de cette maladie sous le microscope. Parce que de nombreuses maladies peuvent imiter (et vice versa) de Wegener, avant de commencer un régime de traitement, il est essentiel d'être aussi certain du diagnostic que possible. Nous discutons quelques - unes des procédures de biopsie spécifiques utilisés pour diagnostiquer Wegener dans la section de ce Websie intitulé Qu'est - ce que Vascularite: Diagnostic? .
Parce que Wegener implique souvent des voies respiratoires supérieures (sinus, le nez, les oreilles et la trachée [«gosier"]) et parce que la biopsie de ces tissus est une relativement procédure non-invasive, ces sites sont souvent biopsiées chez les patients soupçonnés de Wegener. Malheureusement, le rendement des biopsies provenant de ces sites est relativement faible: probablement inférieur à 50%. Par conséquent, les procédures parfois plus invasives sont nécessaires pour faire le diagnostic.
Biopsie pulmonaire (ouverte ou thoracoscopie) est souvent la meilleure façon de diagnostiquer Wegener. La grande quantité de tissu pouvant être obtenue par le biais de ces procédures permet habituellement la confirmation du diagnostic de la Wegener. De même, bien que la quantité de tissu obtenu par une biopsie rénale est généralement beaucoup plus petits, la découverte de certaines caractéristiques pathologiques dans le contexte des symptômes d'un patient, l’ensemble des signes et des tests de laboratoire est fréquemment diagnostique.
Depuis 1982, lorsque ANCA (anticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles) ont d' abord été décrit, le rôle de ces anticorps dans le diagnostic de Wegener a augmenté. ANCA tests, ce qui implique l'exécution d'un simple test sanguin, a atteint une grande disponibilité dans les années 1990. Ceci est à la fois bon et mauvais: utilisation de tests ANCA a conduit à des diagnostics plus précoces et institution plus rapide d’un traitement approprié dans de nombreux cas, mais a également donné lieu à des erreurs de diagnostic et de traitement incorrect lorsque les tests ne sont pas effectués ou interprétés correctement.
Comme leur nom l'indique, les ANCA sont dirigés contre le cytoplasme (la partie non-noyau) des globules blancs. Leur rôle précis dans le processus de la maladie reste incertain, mais est un sujet d'intérêt de recherche considérable. ANCA se présentent sous deux formes principales: 1) le C-ANCA [C signifie cytoplasmique] et, 2) le P-ANCA [P représente périnucléaire]. C-ANCA ont particulièrement forte connexion à granulomatose de Wegener (jusqu'à 80% des patients - et peut-être plus de ceux ayant une maladie active - ont ces anticorps). Lorsque C-ANCA sont présents dans le sang d'un patient dont les symptômes ou les signes suggèrent Wegener, la probabilité du diagnostic augmente considérablement. Dans la plupart des cas, cependant, il est toujours très important de faire une biopsie d'un organe impliqué afin de vérifier le diagnostic.
Traitement et Cours de la granulomatose de Wegener
Jusqu'aux années 1970, la granulomatose de Wegener était presque toujours une maladie mortelle. L'utilisation de prednisone et d'autres stéroïdes aidé de prolonger la vie des patients, mais la plupart des patients a finalement succombé à la maladie en quelques mois ou années. La première utilisation de cyclophosphamide à la fin des années 1960 a commencé à changer le pronostic terrible de cette maladie. En utilisant la combinaison de cyclophosphamide et de la prednisone, plus de 90% des patients souffrant d'une maladie grave réponse au traitement, et 75% sont capables d'atteindre des rémissions de la maladie. Malheureusement, Wegener est une maladie dans laquelle les rechutes se produisent fréquemment. Environ la moitié de tous les patients qui obtiennent des rémissions de maladies éventuellement souffrir récurrences ( "fusées"). Fusées de Wegener sont généralement sensibles au même traitement qui a induit une rémission, mais parfois intensification du traitement (par exemple, le passage à un médicament plus puissant) est nécessaire.
Durant les années 1990, les médecins ont de plus en plus utilisé la combinaison de méthotrexate et prednisone plutôt que cyclophosphamide et la prednisone pour les patients de Wegener qui n'ont pas immédiatement la vie en danger maladie (en particulier la maladie qui ne comporte pas les reins gravement), en raison de la fréquence du côté sévère -effets associé à ce dernier régime.
Bactrim (ou Septra), une combinaison de deux antibiotiques (triméthoprime et sulfaméthoxazole) peuvent également être utiles dans le traitement de Wegener, en particulier chez les patients dont la maladie est limitée principalement aux voies respiratoires supérieures. Une vaste étude multicentrique a démontré que Bactrim est utile dans la prévention des poussées de Wegener dans les voies respiratoires supérieures.
Quoi de neuf dans la granulomatose de Wegener?
Au cours des dernières années, des progrès significatifs ont été réalisés dans la compréhension Wegener, bien que de nombreuses questions importantes demeurent. En plus d'une meilleure compréhension de la façon d'utiliser les médicaments actuellement disponibles pour Wegener, il est probable que les prochaines années verront le développement de nouveaux médicaments pour cette maladie. Les percées scientifiques peuvent conduire à la conception de modulateurs plus spécifiques du système immunitaire qui sont très bénéfiques pour les patients atteints de Wegener.
En termes médicaux, par David Hellmann, MD
Une discussion de granulomatose de Wegener écrite en termes médicaux par David Hellmann, MD (FACP), The Johns Hopkins Vascularite Center, pour la section du programme d'auto-évaluation des connaissances médicales Rhumatologie publié et protégé par l'American College of Physicians (Edition 11 1998 ). L'American College of Physicians nous a donné la permission de rendre cette information disponible pour les patients en contact avec notre site Web
La granulomatose de Wegener est une maladie impliquant une inflammation granulomateuse, la nécrose et la vascularite qui cible le plus souvent des voies respiratoires supérieures, des voies respiratoires inférieures, et les reins. Bien que la granulomatose de Wegener puisse commencer à tout âge, l'âge moyen d'apparition est d'environ 40 ans. D'autres organes fréquemment touchés par la granulomatose de Wegener comprennent l'œil (proptosis et double-vision de rétro-orbitaire pseudotumor, sclérite), la peau (ulcères, purpura). ou d'un nerf périphérique (mononeuritis multiplex). La granulomatose de Wegener peut être limitée à un seul site pendant plusieurs mois ou années avant la diffusion. Les symptômes systémiques (fièvre, fatigue, perte de poids) sont également fréquents. L'anémie, leucocytose légère, et le taux de sédimentation élevée (ESR) sont les résultats de laboratoire non spécifiques. Les radiographies thoraciques montrent souvent des infiltrats, des nodules, des masses, ou des cavités; seulement adénopathie hilaire est incompatible avec le diagnostic de la granulomatose de Wegener. CT de la poitrine est plus sensible que la radiographie thoracique et peut être anormal lorsque la radiographie du thorax est négative. Glomérulonéphrite provoque hématurie, moulages d'érythrocytes, et protéinurie.
Un nouveau groupe d'autoanticorps, ANCA, aide à soutenir le diagnostic de la granulomatose de Wegener et les formes connexes de vascularite et donne un aperçu de la pathogenèse de ces maladies. ANCA sont dirigés contre les enzymes cantained dans les granules primaires des neutrophiles et des monocytes. Deux principaux types d'ANCA sont reconnus. Les C-ANCA sont dirigées contre la sérine protéinase 3 et sont relativement sensibles et hautement spécifique pour la granulomatose de Wegener. Les P-ANCA sont dirigés contre la myéloperoxydase et d'autres antigènes et ne sont pas spécifiques pour toute forme unique de vascularite, mais ont été observés chez certains patients atteints de granulomatose de Wegener, la polyartérite noueuse, Churg-Strauss vascularite, et certaines formes de pauci-immune glomérulonéphrite ( dénommé microscopique périartérite noueuse). Certains patients atteints de syndromes pulmonaires-rénale qui ne correspondent pas au critieria pour la granulomatose de Wegener sont également séropositifs pour ANCA. Certains patients souffrant d'une maladie intestinale inflammatoire, la polyarthrite rhumatoïde, le lupus ou atypiques peuvent avoir des résultats d'essai p-ANCA, sur la base des auto-anticorps dirigés contre d'autres constituants tels que les polynucléaires neutrophiles lactoferrine.
ANCA peut être non seulement des marqueurs pour la granulomatose de Wegener et de troubles apparentés, mais ils peuvent aussi être des acteurs dans la pathogenèse. Les études montrent que, lorsque les neutrophiles sont exposées à des cytokines telles que le facteur de nécrose tumorale, de petites quantités de la sérine protéinase et la myéloperoxydase, les objectifs pour les ANCA, sont exprimés à la surface des neutrophiles. L'ajout ANCA à ces cytokines neutrophiles amorcées amène à générer des radicaux oxygène et libèrent des enzymes capables d'endommager les vaisseaux sanguins.
Le diagnostic de la maladie de Wegener est établie plus solidement par les échantillons de biopsie montrant la triade de la vasculite, des granulomes et de grandes zones de nécrose (appelée nécrose géographique) en mélange avec des cellules inflammatoires aiguës et chroniques. Seules les grandes sections de tissu pulmonaire obtenus par biopsie pulmonaire thoracoscopique ou ouvert sont susceptibles de présenter toutes les caractéristiques histologiques. Cependant, plus facilement obtenu des échantillons de biopsie du nez ou des sinus peuvent montrer plusieurs des changements qui sont très évocateurs de la granulomatose de Wegener. Un tel échantillon de biopsie combiné avec un tableau clinique compatible et séropositivité pour C-ANCA devrait suffire pour assurer le diagnostic. La séropositivité pour seul C-ANCA est pas assez précis pour établir le diagnostic de la granulomatose de Wegener.
La granulomatose de Wegener est non traitée fatale. Prednisone peut ralentir la progression de la maladie, mais par lui-même est insuffisante pour arrêter la maladie. La maladie des voies respiratoires progresse habituellement lentement, mais la maladie rénale peut progresser rapidement et justifie donc l'évaluation et le traitement d'urgence. Avec le traitement traditionnel de prednisone (initié à 1 mg / kg par jour pendant 1 à 2 mois. Puis conique) et cyclophosphamide (2mg / kg par jour pendant au moins 12 mois), plus de 90% des patients à améliorer et à 75% mission. Cependant, 50% des patients qui remettent plus tard aussi rechutent et cyclophosphamide orale quotidienne provoque une toxicité grave. Toxicité à court terme comprend la cytopénie, l'infection et la cystite hémorragique. L'utilisation à long terme de cyclophosphamide chez les patients atteints de granulomatose de Wegener plus que doubler le risque de cancer dans l'ensemble, augmente le risque de cancer de la vessie 33 fois et le risque de lymphome 11 fois. La cyclophosphamide par voie intraveineuse mensuel apparaît moins toxique, mais aussi moins efficace. Chaque semaine, le méthotrexate semble être une alternative efficace pour la granulomatose de Wegener qui n’est pas immédiatement la vie en danger, et il semble également être bénéfique dans le maintien de la rémission. Le rôle de triméthoprime-sulfaméthoxazole dans le traitement de la maladie active est controversé, certains trouvant efficace pour la granulomatose de Wegener limitée aux voies respiratoires, et d'autres pas. Chez les patients ayant obtenu une rémission, triméthoprime-sulfaméthoxazole réduit le taux de rechute.
