hémophilie acquise
NORD remercie Francesco Baudo, MD, Département d'hématologie, Ospedale Niguarda, Milan, Italie, pour l'assistance dans la préparation de ce rapport.
Synonymes de l'hémophilie acquise
• hémophilie acquise A (AHA)
• hémophilie acquise B (AHB)
Discussion générale
Résumé
L'hémophilie acquise est une maladie auto-immune rare caractérisée par des saignements qui se produit chez les patients avec une histoire personnelle et familiale négative pour les hémorragies. Les maladies auto-immunes surviennent lorsque le système immunitaire attaque par erreur des cellules ou des tissus sains. Dans l'hémophilie acquise, le corps produit des anticorps (appelés inhibiteurs) que les facteurs de coagulation d'attaque, le plus souvent du facteur VIII. Les facteurs de coagulation sont des protéines spécialisées nécessaires à la coagulation du sang normalement. Par conséquent, les personnes touchées développent des complications associées à, un saignement incontrôlé anormale dans les muscles, la peau et des tissus mous et pendant la chirurgie ou suite à un traumatisme. Les symptômes spécifiques peuvent inclure des saignements de nez (épistaxis), des ecchymoses sur tout le corps, des gonflements solides de sang coagulé (de hématomes), sang dans les urines (hématurie) et gastro-intestinal ou des saignements urogénital. L'hémophilie acquise peut potentiellement causer de graves, des complications hémorragiques mortelles dans les cas graves. Dans environ 50% des cas, il existe une condition clinique sous-jacente identifiable; dans les autres 50% ne cause est connue (idiopathique).
Introduction
L'hémophilie acquise est différent de l'hémophilie congénitale, un groupe de troubles génétiques rares causée par une carence congénitale de certains facteurs de coagulation. La principale forme de l'hémophilie est l'hémophilie A (hémophilie classique), qui est une maladie liée à l'X qui affecte pleinement les mâles seulement. Elle est causée par une déficience ou une inactivation du facteur VIII, le même facteur de coagulation qui est affecté dans la plupart des cas d'hémophilie acquise. Bien que les deux troubles impliquent un déficit du même facteur de coagulation, le motif de saignement est tout à fait différent. La raison pour laquelle les motifs de saignement diffèrent entre ces troubles n’est pas entièrement compris.
Signes et symptômes
Les symptômes de l'hémophilie acquise résultent d'un saignement excessif ou prolongé, souvent dans les muscles, la peau des tissus mous et les muqueuses. Le saignement se produit souvent sans cause (spontanément). Contrairement à l'hémophilie classique, des saignements dans les articulations est rare. Les épisodes hémorragiques sont souvent graves et peuvent mettre la vie en danger. Dans certains cas, retardé le diagnostic et la présence de problèmes médicaux supplémentaires sont souvent des facteurs qui contribuent à la gravité globale de l'hémophilie acquise.
Les personnes touchées peuvent afficher des ecchymoses partout sur le corps en raison de saignements dans la peau. Ecchymoses peut se produire spontanément. Grand, la décoloration pourpre peut se prolonger sur une surface importante du corps, comme une branche entière ou la poitrine ou l'abdomen. Ecchymoses peut résulter d'une hémorragie interne de petits vaisseaux sanguins, ce qui peut provoquer une grande éruption violette (purpura). Décoloration de la peau due à des saignements sous la peau (ecchymoses) peut également se produire.
Saignement dans les tissus mous peut progresser rapidement, ce qui pourrait causer le syndrome compartimentée, une condition potentiellement grave, douloureuse caractérisée par une pression accrue sur les muscles, les nerfs et les vaisseaux sanguins le plus souvent dans les bras et les jambes. Le syndrome compartimental peut entraîner des muscles et des lésions nerveuses dues à la compression de ces structures ou de l'absence de flux sanguin vers le compartiment musculaire.
Les personnes atteintes peuvent également éprouver des saignements de nez fréquents, saignement gastro-intestinal (noir, selles - méléna) ou génito saignements (sang dans les urines), Hématomes, qui sont des gonflements solides de sang coagulé, peut se former dans l'espace derrière la paroi de l'abdomen (espace rétropéritonéale).
Les personnes atteintes d'hémophilie acquise sont également à risque de saignement excessif pendant la chirurgie ou suite à un traumatisme, même trivial. Les saignements abondants génitales chez les femmes enceintes atteintes d'hémophilie acquise peut survenir surtout après l'accouchement (post-partum). Dans de rares cas, les personnes touchées ont développé des saignements dans le cerveau (hémorragie cérébrale).
Causes
L'hémophilie acquise est une maladie auto-immune. Elle se produit lorsque le système immunitaire produit des anticorps qui attaquent les tissus sains par erreur, en particulier des protéines spécialisées appelées facteurs de coagulation, la coagulation le plus souvent le facteur VIII.
Le système immunitaire réagit normalement à une substance étrangère en produisant des protéines spécialisées appelées anticorps. Les anticorps agissent en détruisant directement les substances étrangères ou en les recouvrant d'une substance qui les marque pour la destruction par les globules blancs. Lorsque des anticorps ciblent les tissus sains, ils peuvent être appelés autoanticorps. Les chercheurs estiment que le déclenchement d'un événement (par exemple une infection ou d'un trouble sous-jacent) peut induire le système immunitaire à produire des auto-anticorps. Autoanticorps dans l'hémophilie acquise sont également appelés inhibiteurs car ils inhibent la fonction du facteur de coagulation affecté.
Dans environ 50% des personnes atteintes d'hémophilie acquise ne trouble sous-jacent ou d'un événement de déclenchement peuvent être identifiés (idiopathique).l'hémophilie acquise idiopathique est plus fréquente chez les personnes âgées. Les 50% restants ont une certaine forme de trouble coexistant ou une condition qui est censé déclencher la réponse du système immunitaire anormale. Un certain nombre de large et variée de conditions ont été associés au développement de l'hémophilie acquise, y compris divers troubles auto-immunes telles que le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, la sclérose en plaques, le syndrome de Sjogren, et l'artérite temporale; la maladie inflammatoire de l'intestin ou la rectocolite hémorragique; infections; diabète; hépatite;et certaines maladies respiratoires ou dermatologiques.
En outre, l'hémophilie acquise peut être due à un cancer, en particulier du sang (hématologique), le cancer ou certaines tumeurs solides ou comme une réaction médicamenteuse allergique à des médicaments tels que la pénicilline ou l'interféron.Chez certaines femmes, l'hémophilie acquise se produit comme une complication après la grossesse (post-partum l'hémophilie acquise).
Les symptômes de l'hémophilie acquise développent parce que le sang ne peut pas coaguler correctement. Les facteurs de coagulation, tels que le facteur VIII, sont des protéines spécialisées qui sont essentiels pour la coagulation du sang correctement.Coagulation est le processus par lequel des amas de sang ainsi que de brancher le site d'une plaie pour arrêter le saignement. Les personnes atteintes d'hémophilie acquise saigner parce qu'ils ont de la difficulté arrêter l'écoulement du sang d'une blessure. Cela peut être fait référence à des saignements comme prolongée ou un épisode de saignement prolongé. L'hémophilie acquise peut être légère, modérée ou sévère.
Populations touchées
L'hémophilie acquise affecte les hommes et les femmes en nombre égal. Aux États-Unis, la maladie est estimé à affecter environ .2-1 individus par million / an dans la population générale. Au Royaume-Uni, la maladie est estimé à affecter 1,4 million / an. Cependant, les cas d'hémophilie acquise peut aller non diagnostiquée ou mal diagnostiquée, ce qui rend difficile de déterminer la fréquence réelle de la maladie dans la population générale.
Les personnes de tout âge peuvent être touchées, bien que l'hémophilie acquise est extrêmement rare chez les enfants. L'incidence augmente avec l'âge et la plupart des cas affectent les personnes âgées (entre 60-80 ans). Une petite augmentation de l'incidence se produit chez la femme enceinte entre les âges de 20-40. L'hémophilie acquise affecte les individus de tous les groupes ethniques et a été rapporté dans le monde entier.L'hémophilie acquise se développe chez les personnes sans antécédents d'un trouble de saignement. La majorité des cas concernent une carence en facteur VIII (hémophilie acquise A). Une poignée de cas ont été décrits qui impliquent une déficience du facteur IX (hémophilie acquise B). Bien que rare, l'hémophilie acquise impliquant d'autres facteurs de coagulation a également été rapportée.
Troubles en relation
Les symptômes des troubles suivants peuvent être similaires à celles de l'hémophilie acquise. Les comparaisons peuvent être utiles pour un diagnostic différentiel.
L'hémophilie est un terme général pour un groupe de troubles hémorragiques rares. La plupart des formes d'hémophilie sont héréditaires de la coagulation (coagulation) maladie du sang causée par des protéines sanguines inactives ou déficientes. Il existe trois grandes formes d'hémophilie héréditaire: l'hémophilie A (aussi connu comme l'hémophilie classique, un déficit en facteur VIII ou globuline antihémophilique [AHG] carence); hémophilie B (maladie de Noël ou le déficit en facteur IX); et l'hémophilie C (déficit en facteur XI). Hémophilie A et B sont hérités comme les maladies génétiques récessives liées au chromosome X, alors que l'hémophilie C est héritée comme un trouble génétique autosomique récessive. Par conséquent, alors que l'hémophilie A et B sont entièrement exprimées chez les mâles seulement, l'hémophilie C affecte les hommes et les femmes en nombre égal. L'hémophilie A est la forme la plus courante de l'hémophilie et se caractérise par un déficit en facteur VIII, l'un de plusieurs protéines spécialisées nécessaires à la coagulation du sang. Hémophilie peut être classée comme légère, modérée ou sévère. Le niveau de gravité est déterminée par le pourcentage de facteur de coagulation activé dans le sang (pourcentage varie normalement entre 50 et 150 pour cent). Les gens qui ont l'hémophilie sévère ont moins d'un pour cent du facteur de coagulation actif dans leur sang. (Pour plus d'informations sur ces troubles, choisissez «hémophilie» comme terme de recherche dans la base de données de maladies rares.)
Von Willebrand maladie (VWD) est un trouble héréditaire de la coagulation entraînant des saignements prolongés et varie considérablement dans ses effets. Les personnes atteintes de la maladie de Willebrand présentent un défaut ou d'une déficience de l'une de ces protéines connues sous le nom de facteur de von Willebrand. Ils peuvent également avoir de faibles niveaux d'un facteur appelé facteur VIII. Résultats sur le facteur de von Willebrand ou défectueux dans le mauvais fonctionnement des plaquettes, des fragments spécialisés de cellules sanguines qui sont impliquées dans les événements précoces de l'hémostase, la formation du bouchon au niveau du site de lésion de la paroi vasculaire pour arrêter le saignement. Chez les personnes atteintes de la maladie de von Willebrand, les plaquettes ne collent pas aux trous dans les vaisseaux sanguins et des saignements est prolongée. La plupart des gens ont une maladie relativement bénigne et ne sont pas diagnostiqués jusqu'à ce qu'ils soient adultes. Un petit pourcentage de personnes commence à avoir des problèmes pendant l'enfance ou de la petite enfance, comme des saignements prolongés et un temps de coagulation anormalement lente. Les symptômes peuvent inclure des saignements gastro-intestinaux, des saignements de nez, saignements des gencives et des ecchymoses. Les personnes touchées peuvent saigner facilement après une blessure, l'accouchement, et / ou une intervention chirurgicale. Il existe trois principales formes de la maladie. Deux types sont hérités comme un trouble autosomique dominante; le troisième type est hérité comme un trouble autosomique récessif. (Pour plus d'informations sur ce trouble, choisissez "von Willebrand" comme terme de recherche dans la base de données de maladies rares.)
Diagnostic
L'obtention d'un diagnostic de l'hémophilie acquise, peut être difficile en raison de la rareté de la maladie et parce que les individus les plus touchés ne pas d'antécédents personnels ou familiaux de troubles de la coagulation. Le diagnostic est basé sur l'identification des symptômes caractéristiques d'une anamnèse détaillée, une évaluation clinique complète et une variété de tests de laboratoire.
Essais cliniques et travail-Up
les tests de coagulation de première ligne de routine comprennent activé le temps de céphaline (aPTT) et le temps de prothrombine (PT). Le temps de deux tests de mesure de la coagulation du plasma, déclenchée par deux facteurs différents de tissus (en aPTT céphaline). aPTT est sensible principalement au FVIII, FIX, FXI et XII, tandis que PT est sensible aux protéines de la coagulation synthétisée par le foie (FII, FVII, FIX appelé "complexe de prothrombine» par synthèse en fonction de la vitamine K).
Les personnes atteintes d'hémophilie acquise ont une longue aPTT isolée, avec PT normal. Tests pour exclure d'autres causes de aPTT prolongée isolée tels que les inhibiteurs non-spécifiques (par exemple, anticoagulant lupique ou de l'héparine) doivent également être effectuées.
essais de mélange aPTT, réalisée en mélangeant le plasma du patient avec du plasma normal, peuvent encore confirmer un diagnostic de l'hémophilie acquise. Une étude de mélange différencie les carences des facteurs génétiques des inhibiteurs du facteur. Un échantillon de sang est prélevé et mélangé avec du sang provenant d'un sujet témoin.Chez les personnes atteintes d'un déficit en facteur du plasma normal restaure la valeur de test à la normale; chez les personnes ayant un facteur inhibiteur non.
Une fois qu'un inhibiteur du facteur est établie, un test est effectué pour mesurer l'activité des facteurs de coagulation, dans la majorité des cas FVIII. Chez les personnes atteintes d'hémophilie acquise ce démontrera la déficience en facteur VIII et peut déterminer la gravité (nombre de titre) ainsi.
thérapies standard
Traitement
Parce que l'hémophilie acquise est une maladie rare, la plupart des thérapies utilisées pour traiter les personnes touchées sont basées sur des rapports anecdotiques ou de petites séries de cas. Il existe peu d'études comparant l'efficacité des traitements spécifiques contre l'autre. Par conséquent, le traitement de l'hémophilie acquise est très individualisé.
Les procédures et les interventions thérapeutiques spécifiques pour les personnes atteintes d'hémophilie acquise varient, en fonction de nombreux facteurs, y compris les symptômes spécifiques présents; le cours naturel de la maladie, y compris cause sous-jacente (si connu); âge et la santé globale (par exemple, une maladie concomitante), la tolérance de certains médicaments ou des procédures, et les préférences personnelles d'un individu; et d'autres facteurs. Les décisions concernant l'utilisation d'interventions thérapeutiques particulières devraient être prises par les médecins et les autres membres de l'équipe de soins de santé en consultation étroite avec le patient et / ou les parents sur la base des particularités de son cas; une discussion approfondie sur les avantages et les risques potentiels, y compris les effets secondaires possibles et les effets à long terme; la préférence du patient; et d'autres facteurs pertinents.
La rémission spontanée a signalé chez les personnes atteintes d'hémophilie acquise; en général, il peut se produire dans les cas du post-partum (en quelques mois de livraison) et, dans les cas secondaires à une réaction médicamenteuse allergique, généralement en quelques mois de l'arrêt du médicament incriminé. La rémission spontanée peut également se produire dans d'autres individus affectés, tels que ceux qui ont des inhibiteurs de faible titre. Le pourcentage exact de cas d'hémophilie acquise qui subissent une résolution spontanée est inconnu.
Les personnes atteintes d'une maladie sous-jacente connue, par exemple la maladie auto-immune, devraient recevoir un traitement pour cette condition. Souvent, le traitement de l'affection sous-jacente résout l'hémophilie acquise.
Dans les autres cas, le traitement est symptomatique et vise à contrôler les épisodes de saignement et d'éradiquer les inhibiteurs qui causent la maladie.
Contrôle des épisodes hémorragiques
Le saignement peut être très grave et peut avoir une apparition soudaine. Par conséquent, le contrôle hémostatique rapide est obligatoire afin de réduire la morbidité et la mortalité. Les recommandations internationales indiquent que le traitement anti-hémorragique doit être démarré chez les patients présentant une hémorragie sévère dans laquelle le diagnostic est confirmé AHA, quel que soit l'inhibiteur titre et l'activité du facteur VIII. Deux approches sont possibles: l'utilisation de contourner les agents (concentrés de facteurs qui contournent la déficience acquise) ou des stratégies pour augmenter les niveaux de FVIII. Le choix entre ces deux solutions sont basées sur l'emplacement et la gravité des saignements et des caractéristiques de chaque patient individuel. Comme les agents hémostatiques ne possèdent pas un effet prévisible, le traitement des saignements doit être supervisé par un expert dans ce domaine et des tests de laboratoire appropriés, des techniques d'imagerie et une évaluation clinique habile sont nécessaires pour confirmer le contrôle hémostatique et des saignements résolution. colle fibrineuse ou antifibrinolytiques peuvent être utiles dans le contrôle du saignement local.
agents Contourner sont le traitement de première ligne recommandé en raison de leur action rapide et de haut niveau d'efficacité. La posologie est en grande partie basée sur l'expérience de la gestion des patients avec des inhibiteurs du FVIII dans l'hémophilie congénitale et est généralement basé sur l'évaluation clinique.
Les agents de contournement, actuellement disponible, sont facteur VII activé recombinant (rFVIIa ou NovoSeven RT) ou prothrombine activé concentré de complexe (APCC ou FEIBA). Aucune de ces thérapies est efficace dans tous les individus.
NovoSeven RT est une version génétiquement modifiée (recombinant) du facteur VII.Parce qu'il est créé artificiellement dans un laboratoire, il ne contient pas de sang ou de plasma humain et, par conséquent, il n'y a aucun risque de virus transmis par le sang ou d'autres agents pathogènes. NovoSeven a été bien toléré et associé à peu d'effets secondaires. Le risque d'effets indésirables thrombotiques (thrombose) est inférieur à 1% pour les personnes atteintes d'hémophilie acquise. NovoSeven a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) pour une utilisation comme agent de contournement pour le traitement des personnes atteintes d'hémophilie acquise.NovoSeven RT est fabriqué par la société pharmaceutique Novo Nordisk
