Leucoencéphalopathie multifocale progressive
Synonymes de leucoencéphalopathie multifocale progressive
• PML
Discussion générale
La leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) est un trouble neurologique caractérisé par la destruction des cellules qui produisent la myéline, une substance huileuse qui aide à protéger les cellules nerveuses dans le cerveau et la moelle épinière, également connu sous le système nerveux central (SNC) de la substance blanche. Elle est causée par un virus appelé virus JC (JCV), nommé d'après les initiales du patient chez qui il a été découvert. Le virus est très répandu, qui se trouve dans un maximum de 85% de la population adulte. Il reste inactif chez les individus sains et provoque la maladie que lorsque le système immunitaire a été gravement affaibli, comme chez les personnes vivant avec le VIH / SIDA, ou les hémopathies malignes, et chez les receveurs de greffes d'organes qui reçoivent des médicaments immunosuppresseurs pour éviter le rejet de l'organe transplanté. Au total, la PML se produit dans environ un 200.000 personnes. Chaque année, on estime que 4000 personnes développent PML aux États-Unis et l'Europe réunis. Le terme «progressiste» dans PML signifie que la maladie continue de se détériorer et conduit à des lésions cérébrales graves souvent. Le terme "multifocales" signifie que le JCV provoque une maladie dans plusieurs régions du cerveau. Cependant, il est possible pour un individu avec PML d'avoir une seule lésion cérébrale au lieu de plusieurs lésions. Le terme «leucoencéphalopathie» signifie que la maladie affecte principalement la substance blanche du cerveau ou de la myéline, bien qu'il existe quelques rares cas où les neurones de la matière grise sont également impliqués.
Signes et symptômes
Les symptômes de la LEMP varient d'un cas à cause des lésions peuvent se produire partout dans le système nerveux central. La plupart des patients présentent des lésions neurologiques subaiguë, qui peut comprendre un certain degré de déficience mentale, et une variété d'autres symptômes tels que la perte de vision, troubles de la parole, du visage tombantes, la faiblesse, des problèmes de coordination, la démarche et la perte sensorielle. En outre, environ un tiers des patients PML peut présenter des crises au cours de leur maladie.
Le cours de la maladie de LEMP utilisé pour être considéré comme toujours progressive, avec la plupart des cas non liés au VIH conduisant à une issue fatale en quelques mois après le diagnostic. Cependant, il est maintenant connu qu'il ya un petit nombre de patients séropositifs qui, ayant développé une LEMP, connaîtront une stabilisation de la maladie et une survie prolongée.
Les lymphocytes T CD4 + et CD8 + sont des types de cellules immunitaires qui sont d'une importance majeure pour la santé du système immunitaire. Ils aident à la médiation de la réponse immunitaire contre de nombreux organismes infectieux. Chez un patient souffrant d'une infection par le VIH actif, les concentrations de ces lymphocytes sont grandement diminués. Cependant, les médicaments antirétroviraux, qui sont maintenant une partie standard de traitement du VIH, ont permis aux lymphocytes CD4 et CD8 cruciaux pour atteindre des niveaux normaux.
Avant la disponibilité des médicaments utilisés pour lutter contre le VIH (antirétroviraux), seulement 10% des patients séropositifs ayant une LEMP a vécu pendant plus d'un an. Avec l'avènement de la thérapie antirétrovirale hautement active (HAART), survie à un an a augmenté à 50% en moyenne. la thérapie HAART augmente les niveaux de lymphocytes cruciaux, permettant ainsi au système immunitaire, dans certaines circonstances, pour combattre le JC virus. Cependant, parmi ces patients, ceux qui sont capables de monter une forte réponse immunitaire à médiation par les lymphocytes T qui sont dirigés spécifiquement contre JCV ont un meilleur résultat. Ces patients ont un taux de survie d'un an de 73% comparativement à 46% pour ceux qui ne disposent pas de cellules T capables de reconnaître JCV.
Parce que la formation d'une nouvelle substance blanche par les cellules du système nerveux central (de remyélinisation) ne se produit pas dans les zones touchées, 80% des survivants PML ne ressentent plus la régression de leurs symptômes. Ils peuvent être laissés à un dysfonctionnement neurologique permanente, semblable à des patients qui ont subi un accident vasculaire cérébral. Néanmoins, les patients peuvent PML ont prolongé la survie jusqu'à 15 ans et au-delà si la cause initiale de l'immunosuppression est sous contrôle, par exemple chez les patients infectés par le VIH traités par HAART ou chez les patients cancéreux traités avec succès avec la chimiothérapie. Chez ces patients, la maladie est plus active et ils ont brûlé une LEMP.
Causes
Le virus JC pénètre généralement dans la circulation sanguine pendant l'enfance. Il peut être trouvé par des tests sanguins chez les enfants en bonne santé ne présentant aucun symptôme de LEMP. Parce que le virus est fréquemment retrouvée dans les urines d'individus sains, il est possible que l'infection initiale peut se produire par la contamination de l'urine par voie orale.
Après l'infection primaire, le virus reste inactif dans les reins et les organes lymphoïdes.En effet, JCV peut être trouvée dans les échantillons d'urine d'environ 30% des personnes, indépendamment de leur statut immunitaire. JCV a également été détectée dans les échantillons de moelle osseuse, y compris les patients atteints de LEMP, le VIH, la leucémie et la greffe de moelle osseuse les bénéficiaires, mais aussi dans la moelle osseuse de certains patients VIH-négatifs sans immunosuppression .D'autres études ont suggéré que JCV est également latent dans le système digestif normal, les amygdales et il y a plus de preuves que JCV peut aussi rester latent dans le cerveau.
Les mécanismes exacts qui conduisent à l'activation du virus JC et le développement de la PML n'a pas été entièrement élucidée, mais comme expliqué ci-dessus, la plupart des cas se produisent dans le contexte d'une profonde dysfonctionnement immunitaire cellulaire. Des études sur le type de cellules sanguines qui transporte JCV ont montré une association avec des lymphocytes B des cellules sanguines qui produisent principalement des anticorps, ainsi que d'autres types de leucocytes, y compris les lymphocytes T, les monocytes, les leucocytes polymorphonucléaires et le plasma sans cellules
En dépit de la participation éventuelle des cellules sanguines dans le transport du virus JC à travers le corps, le virus est rarement détecté dans des tests sanguins de routine des individus en bonne santé. Alors que l'on croit que la PML est habituellement causée par l'activation d'un virus en dormance JC, il peut également se produire une nouvelle infection chez les adultes qui sont devenus sévèrement immunodéprimé.
populations touchées
Dans l'avènement du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), PML a été rapidement reconnue comme une infection majeure opportuniste du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) se produisant dans jusqu'à 5% des patients. Sur la base d'une étude de 61 cas de LEMP 1996-2003, on estime que 80% environ des patients PML ont le sida, 13% ont des tumeurs malignes hématologiques, 5% sont les receveurs de greffe, et 2% ont une maladie inflammatoire chronique.
Une série de 58 cas de VIH-négatifs diagnostiqués avec PML vu à la clinique Mayo entre 1957 et 2005 indique que 55% ont des tumeurs malignes hématologiques, 15% ont des maladies inflammatoires chroniques, 9% ont sarcoïdose, 7% sont les receveurs de greffe, 7% ont d'autres conditions (cirrhose, la fibrose pulmonaire), et 7% ont pas prédisposant maladie détectable à l'exception de l'âge entre 66 et 80 ans.
Parmi les patients atteints de troubles lymphoprolifératifs, comme la leucémie lymphoïde chronique, il a été constaté que ceux traités avec certains médicaments qui interfèrent avec le cycle de vie des cellules sanguines (par exemple fludarabine) pourrait être à risque accru de développer une LEMP. Des études ont montré une incidence de 3% de LEMP chez les patients recevant ces types de médicaments. En outre, de rares cas de LEMP ont été diagnostiqués chez les patients VIH-négatifs avec d'autres types de ou la suppression des cellules T CD4 et CD8 idiopathique induite par le médicament ainsi que chez les patients présentant aucune source évidente de l'immunosuppression .
En Février 2005, deux sociétés de biotechnologie, Biogen Idec et Elan, ont volontairement retiré un nouveau médicament prometteur pour le traitement de la rechute / sclérose en plaques et la maladie de Crohn. Le médicament est appelé Tysabri.Ce médicament a été retiré du marché après la découverte de deux personnes atteintes de SP qui a développé une LEMP après avoir pris Tysabri.
Cependant, après un examen des données par un comité d'arbitrage indépendant, le «Comité consultatif nerveux Drug système périphérique et central de la US Food and Drug Administration", Tysabri a été autorisé à revenir sur le marché. Il est devenu à nouveau disponible à partir de Août 2006, pour les patients atteints de sclérose en plaques "qui n'a pas répondu de manière adéquate, ou ne peuvent pas tolérer, d'autres traitements contre la SP." Il est fourni par le biais d'une diffusion restreinte. En Juin 2015, il y a eu 563 cas de LEMP Tysabri associée chez les patients atteints de sclérose en plaques dans le monde, et le risque de LEMP chez cette population est 6/1000 au bout de 24 mois. Toutefois, si les patients sont JCV séropositifs et ont reçu des médicaments immunosuppresseurs avant Tysabri, le risque de LEMP monte à 1/90 au bout de 24 mois de traitement continu.
Troubles en relation
Inflammatoire leucoencéphalopathie multifocale progressive
Bien que les médicaments antirétroviraux peuvent aider à récupérer du PML, l'apparition ou l'aggravation clinique de LEMP a été décrit peu de temps après le début de la multithérapie antirétrovirale chez les personnes infectées par le VIH. Ceci se produit dans le cadre d'une récupération du système immunitaire marquée par une augmentation de la numération des CD4 + des lymphocytes T et une diminution de la charge virale plasmatique, la quantité de VIH dans le sérum humain. Cette évolution paradoxale de la PML est généralement associée à une réaction inflammatoire dans les lésions du cerveau et il a été appelé «syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire" (IRIS). En dépit de l'aggravation transitoire, le résultat est généralement favorable, et la résolution des résultats de la phase inflammatoire une amélioration clinique, avec des études d'imagerie ultérieures montrent que l'atrophie résiduelle classique, une perte de tissu cérébral secondaire à une infection antérieure.Néanmoins, des cas mortels de PML / IRIS ont été décrits. La spectroscopie par résonance magnétique (SRM) permet d'étudier le métabolisme du cerveau et a prouvé utile dans le diagnostic de LEMP / IRIS.
JC cellules granulaires du virus neuronopathie (JCV GCN)
Démyélinisation du système nerveux central menant à la PML ne sont pas la seule maladie du système nerveux central provoquée par le virus JC. Bien que la dysfonction du cervelet (une partie du cerveau située vers l'arrière du cerveau) est fréquemment trouvée dans PML, des études récentes ont montré que des problèmes de coordination, ainsi que l'atrophie cérébelleuse, peuvent survenir chez les patients infectés par le VIH qui n'ont pas lésions PML dans le cervelet. Les zones de perte de cellules ont été observées dans la couche interne de cellules du cervelet. Ce roman syndrome a été nommé JCV cellules granulaires neuronopathie (JCV GCN). Il semble qu'une mutation spécifique du virus JC est nécessaire pour l'infection de neurones des cellules granulaires dans le cervelet. Plus récemment, JCV GCN était décrit également dans deux patients atteints de sclérose en plaques traités par Tysabri.
JC virus encéphalopathie (JCVE)
Un autre syndrome roman associé à JCV a été caractérisée, distincte de LEMP et JCV GCN, causée par une infection des neurones pyramidaux de la matière grise corticale du cerveau lui-même. Ce syndrome est associé à subaiguës et le dysfonctionnement cognitif global, et les lésions du cerveau peut être vu sur l'IRM dans le cortex des hémisphères cérébraux. Cette condition a été nommé JCV bovine (JCVE) et elle est provoquée par une variante JCV différente.
JC virus méningite (JCVM)
virus JC a également été montré pour infecter les membranes qui entourent le cerveau, provoquant la méningite chez une personne auparavant en bonne santé qui a présenté avec des maux de tête et de l'accumulation de liquide céphalo-rachidien dans le cerveau (hydrocéphalie). Chez ce patient, aucune autre cause ont été isolées, mais l'infection par le virus JC directe des cellules du plexus choroïde, qui produit le LCR dans le cerveau, a été documenté.
Diagnostic
L'IRM du cerveau est la première étape dans le diagnostic de LEMP. La biopsie du cerveau est une approche secondaire si l'IRM ne sont pas concluantes. liquide céphalo-rachidien, collectées via une ponction lombaire, est aussi un moyen fiable pour diagnostiquer PML. En raison de la population élargie de personnes à risque de LEMP, le diagnostic précoce est devenu d'une importance cruciale.
thérapies standard
Traitement
Il n'y a pas de traitement spécifique pour JCV. Chez les patients VIH-positifs avec PML, l'optimisation de la multithérapie est la meilleure option thérapeutique, et chez les patients VIH-négatifs, la suppression ou la diminution de toute source potentielle d'immunosuppression est recommandé. Parce que PML a un taux de mortalité élevé, de nombreux médicaments ont été jugés de manière empirique. Chaque patient peut avoir une présentation différente, et nécessitent une gestion personnalisée. Cela peut être mieux déterminé par une visite au bureau, ou si cela est impossible, par le biais d'un "cyberconsult".
thérapies Investigational
Les essais cliniques liés à la PML sont menées au Centre médical Beth Israel Deaconess à Boston.
