La thrombocytopénie immunitaire (PTI)
Synonymes de La thrombocytopénie immunitaire (PTI)
• le purpura thrombopénique auto-immun
• ITP
• purpura thrombopénique primaire
• thrombocytopénie immunitaire primaire
Discussion générale
La thrombocytopénie immunitaire (PTI) est un trouble de saignement auto-immune caractérisée par les niveaux anormalement bas de cellules sanguines appelées plaquettes, sinon appelé thrombocytopénie. Les plaquettes sont des cellules sanguines qui préservent l'intégrité de nos parois des vaisseaux sanguins et aident à prévenir et arrêter le saignement en accélérant la coagulation spécialisés. Une numération plaquettaire normale est comprise entre environ 150 000 à 400 000 par microlitre de sang en fonction du laboratoire. Si quelqu'un a une numération plaquettaire inférieure à 100 000 par microlitre de sang avec aucune autre raison pour les faibles plaquettes, cette personne a thrombocytopénie et pourrait avoir ITP. Il n'y a actuellement aucun test de laboratoire définitif pour diagnostiquer ITP. Plutôt ITP est considéré comme un diagnostic d'exclusion ce qui signifie que d'autres causes ont été exclues ou sont peu probables. Comme le nombre de plaquettes est, le risque de développer des saignements augmente les symptômes. Les patients atteints de PTI généralement présents à leur médecin avec des saignements anormaux dans la peau résultant des ecchymoses ou purpura. De minuscules points rouges sur la peau, ou pétéchies, apparaissent souvent. Saignement de membranes muqueuses peut également se produire et peut ensuite donner lieu à de faibles niveaux de circulation des globules rouges (anémie). Hémorragie interne est moins fréquente. ITP est appelé aiguë quand il est présent depuis moins d'un an et chronique lorsqu'ils sont présents plus longtemps. Le début clinique peut être rapide ou graduelle. Quatre-vingt pour cent (80%) des enfants qui présentent des ITP ont la forme aiguë auto-limitée qui résout avec ou sans traitement (spontanément) dans les 12 mois et souvent plus tôt. En revanche, la proportion d'adultes atteints de PTI qui ont une maladie chronique est beaucoup plus élevée, supérieure à 50% dans la plupart des séries. ITP qui se développe chez les adolescents suit plus souvent l'évolution clinique observé chez les adultes que ce qui est observé chez les enfants plus jeunes. Mécanistique, l'anomalie fondamentale réside dans la reconnaissance des plaquettes du patient comme étranger, provoquant ainsi une réponse immunitaire chez les lymphocytes B qui produisent des anticorps anti-plaquettes autoréactives qui se fixent sur les plaquettes. Les globules blancs dans la rate et dans d'autres organes, y compris la rate, reconnaissent des particules recouvertes d'anticorps, dans ce cas, les plaquettes, conduisant à leur ingestion et la destruction. La moelle osseuse tente de compenser, mais est incapable de faire face à la destruction. En outre, les anticorps anti-plaquettes peuvent nuire à la production plaquettaire ainsi.Bien qu'il puisse sembler ITP est une maladie simple, il y a beaucoup de nuances au diagnostic et à la gestion, en plus de la variabilité des résultats entre les enfants et les adultes, y compris la variation de la façon dont les patients et leur maladie répondent à diverses formes de traitement. Gestion dépend de la sévérité des symptômes, la numération plaquettaire, l'âge, le mode de vie, la réponse au traitement et de ses effets secondaires, la présence d'autres problèmes médicaux, et, bien sûr, les préférences personnelles.
Signes et symptômes
Il y a une certaine variation dans la réaction clinique ayant une faible numération plaquettaire. Un enfant ou adulte présentant une thrombocytopénie immunitaire peuvent afficher aucun symptôme (asymptomatique) ou les symptômes peuvent ne pas apparaître jusqu'à ce que le nombre de plaquettes est extrêmement faible. Ces symptômes peuvent inclure:
- La peau qui meurtrit très facilement et même spontanément
- Une éruption cutanée constituée de petits points rouges (pétéchies) qui représentent de petites hémorragies causées par des navires brisés sanguins ou des fuites dans un mur capillaire
- saignements des gencives
- Fréquent et à long terme nez durable saigne
- cloques de sang à l'intérieur des joues
- saignement menstruel excessif et prolongé
- saignement de toute zone du corps, par exemple dans l' urine ou les matières fécales
Dans certains cas, des épisodes de saignements fréquents, peuvent conduire à de faibles taux circulants de globules rouges (anémie), ce qui peut produire la faiblesse et la fatigue. Dans de rares cas de PTI, une maladie grave connue sous le nom de saignement dans le cerveau (hémorragie intracrânienne) peut se produire. La fatigue (même en l'absence de l'anémie), l'anxiété et la dépression sont des expériences communes pour les gens atteints de PTI. Chez certains individus, ces symptômes peuvent être causés par la maladie ou comme un effet secondaire d'un médicament.
Causes
Les anticorps sont normalement produites par le système immunitaire de l'organisme de réagir seulement à des substances étrangères, appelées antigènes. La thrombocytopénie immunitaire appartient à un groupe de troubles dans lesquels les défenses immunitaires naturelles de l'organisme agit de manière inappropriée par rapport à ses propres cellules ou tissus (maladies auto-immunes). Dans ITP, une réaction immunitaire anormale conduit à la destruction des plaquettes propres de l'individu. Pour des raisons qui restent encore inconnues, les lymphocytes dans la moelle osseuse, la rate et d'autres sont stimulées pour produire des anticorps qui se fixent aux surfaces plaquettaires.Chez certains individus, le PTI se développe dans le contexte d'un autre trouble qui peut prédisposer à faire autoanticorps. Ceci est appelé ITP secondaire et est discuté ci-dessous. Dans la plupart des individus, cependant, une telle connexion est évidente et la cause de la production d'anticorps anti-plaquettes est inconnue.
ITP affecte les plaquettes normales comme ils circulent dans la rate, le foie et ailleurs. Le complexe anticorps-plaquettaire est reconnue comme étrangère par le système immunitaire, ce qui provoque la destruction des plaquettes. Après un certain temps, le nombre de plaquettes dans les baisses de sang et la thrombocytopénie (anormalement faible nombre de plaquettes) s'ensuit. Dans certains cas de PTI, la production de plaquettes par les mégacaryocytes de la moelle osseuse est altérée. Par conséquent, les mécanismes sous-jacents de PTI peuvent être caractérisés comme une destruction accrue des plaquettes, la réduction ou la production de plaquettes insuffisante, ou les deux.
Chez les enfants, ITP souvent survient à la suite d'une infection virale aiguë qui suggère que les anticorps produits pour lutter contre les substances virales étrangers (antigènes) peut ressembler à ( "réaction croisée") avec les antigènes et, à son tour, de détruire les plaquettes. Il est rare que plus d'un membre de la famille ou des membres de plus d'une génération à avoir ITP. Quand il y a une histoire familiale de thrombocytopénie, d'autres troubles génétiques sont plus susceptibles.
Certaines personnes ont ITP secondaire, ce qui signifie que leur ITP fait partie d' uneautre condition. ITP secondaire peut être causée par des troubles immunitaires héréditaires (comme le syndrome auto - immune lymphoprolifératif, ALPS), l' auto -immunité systémique comme le lupus systémique (les attaques de corps d' autres cellules, ainsi que les plaquettes), les infections en cours (comme le VIH, l' hépatite C, et l'ulcère -causing bactérie de l' estomac, Helicobacter pylori), et des troubles lymphoprolifératifs , tels que la leucémie lymphoïde chronique qui altèrent le système immunitaire. Certains cas ressemblant à ITP peuvent résulter de l'utilisation de certains médicaments ,, après une infection virale ou bactérienne ou dans environ un 40 000 enfants après la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR). Une bonne source d'information sur ce sujet est Physiopathologie de thrombocytopénie immunitaire secondaire (Cines et al. , 2009).:
Cines DB, Liebman H, Stasi R. pathobiologie de thrombocytopénie immunitaire secondaire. Séminaires en hématologie. 2009; 46 (1 Suppl 2): S2-14. doi: 10.1053 / j.seminhematol.2008.12.005. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2682438/
populations touchées
L'incidence (combien de personnes sont diagnostiqués chaque année) de thrombocytopénie immunitaire chez les adultes aux Etats-Unis est estimé à 3,3 pour 100.000 adultes / an. La prévalence (combien d'adultes ont ITP à tout moment) est de 9,5 cas pour 100.000. La prévalence annuelle est estimée à 5,3 pour 100 000 chez les enfants; parce que les enfants en ITP récupèrent généralement, le nombre d'enfants qui ont ITP à un moment donné est à peu près égale à ceux qui sont diagnostiqués chaque année.
L'incidence de l'ITP augmente avec l'âge. Chez les adultes (30-60 ans) diagnostiquées avec PTI chronique, il y a 2,6 cas chez les femmes pour tous les cas impliquant un mâle.Chez les personnes âgées, environ le même nombre d'hommes et de femmes sont diagnostiquées avec ITP. Parmi les enfants diagnostiqués avec ITP aiguë, le ratio homme-femme est également à peu près égale, avec 52% d'hommes et 48% de femmes.Environ 40% de tous les patients diagnostiqués avec un ou une autre forme de ITP sont des enfants de moins de 10 ans. Chez les enfants, l'incidence est plus grande aux âges de 2 à 4 ans.
Troubles en relation
Les symptômes des troubles suivants peuvent être similaires à celles de PTI. Les comparaisons peuvent être utiles pour un diagnostic différentiel:
Thrombocytopénie peut être causée par le sang (d'autres hémopathies) des troubles ou secondaires à un trouble vasculaire du collagène telles que le lupus érythémateux disséminé. Les effets indésirables (thrombocytopénie induite par le médicament) sont également des causes potentielles de la thrombocytopénie. La quinidine, la quinine et l'héparine sont souvent trois médicaments associés au développement d'une thrombocytopénie immunitaire.
Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est une maladie grave du sang rare.Les principaux symptômes peuvent inclure une diminution importante du nombre de plaquettes sanguines (thrombocytopénie), la destruction anormale des globules rouges (anémie hémolytique) et des perturbations dans le système nerveux. Les personnes touchées présentent également des zones d'éruption cutanée ressemblant rouges de la peau ou des taches de décoloration violacée (purpura) résultant de saignements anormaux dans les membranes muqueuses (la mince couche humide doublure des cavités du corps) et dans la peau semblable à ITP. La cause de purpura thrombotique thrombocytopénique est également actuellement considérée comme la production d'anticorps dans la majorité des cas. (Pour plus d'informations sur ce trouble, choisissez "purpura thrombotique thrombocytopénique" comme terme de recherche dans la base de données de maladies rares.)
Purpura rhumatoïde est une maladie inflammatoire rare des petits vaisseaux sanguins (capillaires) et est habituellement une maladie auto-limitée. Il est la forme la plus fréquente de l'inflammation de l'enfance vasculaire (vascularite) et entraîne des changements inflammatoires dans les petits vaisseaux sanguins. Les symptômes de purpura rhumatoïde habituellement commencent soudainement et peuvent inclure des maux de tête, fièvre, perte d'appétit, des crampes des douleurs abdominales et des douleurs articulaires. Rouge ou pourpre taches apparaissent généralement sur la peau (pétéchies purpura). Les modifications inflammatoires associés à purpura rhumatoïde peuvent également se développer dans les articulations, les reins, le système digestif, et, dans de rares cas, le cerveau et la moelle épinière (système nerveux central). La thrombopénie est pas présent. La cause exacte de Schönlein-Henoch purpura est pas entièrement comprise, bien que la recherche suggère qu'il peut être une maladie auto-immune ou, dans certains cas rares, une réaction allergique extrême à certaines substances incriminées (par exemple, des aliments ou des médicaments).
La thrombocytopénie induite par l'héparine est le trouble le plus courant induite par le médicament médiée par les anticorps thrombocytopénique. L'héparine est un médicament souvent utilisé dans les hôpitaux qui empêche la coagulation du sang (anticoagulants). thrombocytopénie induite par l'héparine est caractérisée par une thrombopénie grave et la formation de caillots sanguins (thrombose) qui touchent souvent les membres. Dans certains cas, des complications graves peuvent se développer, y compris stoke ou la formation de caillots sanguins dans les poumons (embolie pulmonaire) entraînant des épisodes de douleur thoracique, toux, difficile ou respiration laborieuse (dypsnea), et des crachats de sang (hémoptysie). ulcérations de la peau peuvent se développer dans certains cas de thrombopénie induite par l'héparine.
Hypersplénisme, une rate hyperactive habituellement de maladie du foie, peut imiter ITP.
Les anticorps Anticardiolipnin peuvent également produire thrombobcytopenia mais plutôt que de saignements, sont associés à la thrombose. Ils se retrouvent fréquemment chez les adultes atteints de maladies cardiovasculaires.
Diagnostic
Le diagnostic du PTI est faite par l'exclusion d'autres causes de la thrombocytopénie, y compris certains médicaments ou des troubles qui affectent la moelle osseuse et réduisent la production de plaquettes, telles que la leucémie aiguë et une anémie aplastique. Une faible numération plaquettaire peut être détectée en passant par des tests sanguins (CBC: numération formule sanguine complète) a ordonné à d'autres fins et l'individu est sans symptômes apparents (asymptomatiques). L'inspection du frottis de sang sous le microscope va vérifier les plaquettes sont vraiment bas et non pas simplement agglomérées, que les plaquettes ne sont pas uniformément très petites ou très grandes, et que les globules rouges et les globules blancs semblent normaux qui exclut essentiellement l'examen de la leucémie et l'anémie / ou aplasique, entre autres causes de thrombopénie. La présence de cellules inhabituelles dans le sang peut indiquer la nécessité d'une biopsie à l'aiguille de la moelle osseuse pour exclure d'autres causes de la fonction plaquettaire altérée. Dans un patient qui est par ailleurs dans leur état de santé habituel qui n'a pas pris un nouveau médicament, a thrombocytopénie et aucune autre anomalie de la SRC ou lors de l'inspection du frottis sanguin, et n'a pas d'antécédents familiaux de thrombocytopénie, le diagnostic de PTI est pris en considération. Il n'y a pas de test définitif pour faire le diagnostic ou d'exclure le diagnostic de PTI. Une bonne réponse à des traitements spécifiques tels que ITP IgIV (immunoglobulines intraveineuses) confirmera le diagnostic.
thérapies standard
Traitement
Bien qu'il n'y ait pas de remède bien établie pour ITP, presque tous les patients trouvent leur numération plaquettaire améliore la suite du traitement. Ce qui prouve difficile pour de nombreux patients atteints de PTI est de trouver le traitement qui fonctionne pour eux sans effets secondaires indésirables. Chez certaines personnes, la maladie peut entrer en rémission pendant une période prolongée de temps, peut - être pour le reste de la vie d'une personne. ITP peut également se reproduire. Il n'y a actuellement aucun moyen de prédire l'évolution de la maladie. Certains patients signalent que lamodification de leur régime alimentaire ou le mode de vie aide à se sentir mieux.
Dans de nombreux enfants et certains adultes, le traitement peut ne pas être nécessaire au moment où ils voient d' abord le médecin et le trouble peut lui - même (résolution spontanée) résoudre. Lorsque le traitement est nécessaire, il existe de nombreux traitements qui ont été développés pour ITP. Ils ont tous des risques et des avantages et certains sont toxiques. Il est important de comprendre à la fois le taux de réussite et leseffets secondaires potentiels avant de commencer un traitement. Hématologues peuvent même utiliser plusieurs traitements à la fois pour augmenter leur taux de réussite.
Dans un premier temps, le traitement par les corticostéroïdes (par exemple, la prednisone, la dexaméthasone, la méthylprednisolone) est habituellement administré, et ceci est la base du traitement initial. Ces médicaments fonctionnent en supprimant le jeu des anticorps enduit des plaquettes. Lorsque des doses très élevées sont utilisées, l'objectif est de nuire à la production d'anticorps anti-plaquettaires avec l'espoir que la numération plaquettaire restera élevée après que le patient cesse de prendre la prednisone. Des études supplémentaires sont nécessaires pour affirmer le bénéfice à long terme de cette approche. Si les niveaux de plaquettes ne s'améliorent pas après le traitement aux corticostéroïdes, ou si une personne présente des hémorragies graves, les personnes touchées peuvent être traitées avec des immunoglobulines intraveineuses (IgIV), généralement par le biais de perfusions mensuelles, mais cela ne conduit pas à une cure. La durée et la dose de corticostéroïdes devraient être minimisés en raison de ses effets secondaires immédiats et à long terme. Si une personne nécessite l'utilisation persistante de corticostéroïdes, d'autres traitements devraient être jugés.
L'anti-D médicament orphelin (WinRho SDF, Rhophylac), une forme de gamma-globulines, a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement des personnes atteintes de PTI qui sont Rh positif et n'a pas reçu une splénectomie. Le médicament peut être utilisé à plusieurs reprises chez les personnes touchées, en particulier les enfants, qui ont la forme aiguë ou chronique du PTI.Toutefois, des préoccupations ont été soulevées en raison d'un petit nombre de personnes qui ont eu des effets secondaires importants, peu après la perfusion.
L'anticorps anti-CD20, rituximab (Rituxan) réduit production d'anticorps IgG et est fréquemment utilisé comme thérapie de deuxième ligne, à savoir si le nombre de plaquettes de l'individu tombe après les corticostéroïdes sont effilées et retirés.
Parce que la rate joue un rôle dans la destruction des plaquettes d'anticorps couverts, l'ablation chirurgicale de la rate (splénectomie) peut être recommandée dans les cas où les personnes concernées ne parviennent pas à répondre à des stéroïdes ou qui ne parviennent pas à maintenir une rémission lorsque les stéroïdes sont abandonnées.Splénectomie améliore la numération plaquettaire chez environ 70 pour cent des cas et peut atteindre une rémission dans 50 à 60 pour cent. Les taux de réponse sont moins chez les patients de plus de 60 ans. Il y a une petite mais réelle augmentation du risque d'infection grave de la coagulation et le potentiel chez les patients qui ont eu une splénectomie qui pourraient être mis en balance avec le taux de réussite élevé à long terme.
D'autres traitements de deuxième ligne comprennent Imuran (azathioprine), Cytoxan (cyclophosphamide), Sandimmune (cyclosporine), Danocrine (danazol), Cellcept (mycophénolate mofétil) et vincristine (Les vinca-alcaloïdes). D'autres traitements sont en essais cliniques.
Si le patient a des anticorps ou des preuves de l'infection à Helicobacter pylori, le traitement avec des antibiotiques et des inhibiteurs de la pompe à protons peut améliorer la condition. rémission associée aux antibiotiques du PTI est beaucoup plus fréquent en Asie et dans certaines régions d'Europe qu'en Amérique du Nord.
Une relativement nouvelle et tertiaire ligne de traitement pour les patients atteints de PTI est les nouveaux agonistes des récepteurs thrombopoïétiques (TPO-AR). fonction TPO-AR en stimulant la production du corps de plaquettes par les mégacaryocytes de la moelle osseuse, qui libèrent proplaquettes qui arrivent à échéance dans les plaquettes.En augmentant la vitesse à laquelle les plaquettes sont produites dans le corps, tentative TPO-AR pour surmonter le niveau de destruction plaquettaire provoquée par des anticorps antiplaquettaires. Deux exemples de TPO-AR sont Promacta et Nplate.
En 2008, la FDA a approuvé Promacta (eltrombopag) fabriqué par GlaxoSmithKline (GSK) pour les patients adultes atteints de PTI chronique pour augmenter le nombre de plaquettes et de réduire les saignements. Novartis Pharmaceuticals Corporation a acquis ce produit de GSK. En 2008, la FDA romiplostim (Nplate) pour injection sous-cutanée approuvé. Nplate est fabriqué par Amgen Inc. pour le traitement de la thrombocytopénie chez les patients atteints de PTI qui ont eu une réponse insuffisante aux corticoïdes, immunoglobulines, ou splénectomie.
En 2015, Promacta (eltrombopag) a été approuvé pour le traitement des enfants de six ans et plus avec ITP qui ont eu une réponse insuffisante aux corticoïdes, immunoglobulines ou splénectomie. D'autres médicaments sont disponibles à partir de différents fabricants avec le même mécanisme d'action.
En 2014, Octagam 10%, fabriqué à partir d'immunoglobuline hautement purifiée, a été approuvé par la FDA comme traitement pour les adultes atteints de thrombocytopénie immunitaire chronique. Le médicament est commercialisé par Octapharma USA.
Certains patients signalent le succès avec des thérapies complémentaires tels que les vitamines, les suppléments, les changements de régime, des herbes, et le travail d'énergie, comme le Reiki. Cependant, il n'y a pas d'essais contrôlés chez les patients ITP démontrant l'utilité ou la sécurité avec l'un de ces agents.
Traitements du PTI varient selon la gravité de la maladie, l' âge du patient, l'expérience de l'hématologue et d' autres facteurs. Tant la Société américaine d'hématologie et de la British Society for Haematology ont publié des lignes directrices pour le traitement de l'ITP. Un nouveau rapport international de consensus sur l'enquête et la gestion des immunitaire primaire thrombocytopénie a été publié en Janvier 2010 dans la publication de sang.
