Le traitement approprié des patients atteints de spondylolisthésis isthmique est tout aussi controversé que la cause des symptômes. Les patients atteints de spondylolisthésis isthmique sont généralement divisées en deux catégories générales pour le traitement et pour l'étude: de bas grade spondylolisthésis isthmique (<50%) et glissement de haute qualité spondylolisthésis isthmique (> 50% de glissement). Les patients avec une faible spondylolisthésis de grade sont généralement les jeunes adultes (90% des adultes et 10% des adolescents) qui présentent une douleur au bas du dos et souvent avec radiculopathie. Spondylolisthésis de haut grade peut également présent avec des maux de dos, mais peut-être aussi présent avec difformité esthétique, jambiers, radiculopathie, démarche anormale, ou il peut être asymptomatique.
Le traitement conservateur
Les patients atteints de spondylolisthésis isthmique symptomatiques sont offerts initialement traitement conservateur composé de modification de l'activité, l'intervention pharmacologique, le traitement chiropratique, et une consultation de la thérapie physique. Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en combinaison avec de l'acétaminophène (Tylenol) peuvent être jugés initialement. Si le composant sévère radiculaire est présent, un bref cours de stéroïdes oraux tels que la prednisone ou la méthylprednisolone peut être considéré. La physiothérapie peut évaluer et résoudre les anomalies de mouvement et posturaux compensatoires telles que hyperlordose et fléchisseurs de la hanche et de l'étanchéité paraspinal lombaire. La majorité de ces patients présentent aussi avec les ischio-jambiers chroniquement serrés.Les modalités physiques tels que le traitement thermique, la stimulation électrique et lombaire traction peut aider avec réactive spasmes musculaires, mais en général, sont d'une durée courte thérapeutique lorsqu'elle est faite dans l'isolement, et devrait être couplé avec l'exercice thérapeutique. Injections épidurales de stéroïdes, soit rinterlamina l ou transforaminale, exécutées sous guidage fluoroscopique peuvent aider avec radiculaire (jambe) douleur sévère. Orthèses lombosacrées pourraient être bénéfiques pour certains patients mais devrait être utilisé sur une base temporaire pour prévenir l'atrophie musculaire spinale et la perte de la proprioception.
Le traitement chirurgical pour Low-Grade Isthmic spondylolisthésis
Le traitement chirurgical est envisagé qu'après au moins 6 semaines et souvent 6-12 mois de traitement non-opératoire n’ont pas réussi à soulager les symptômes. Plusieurs auteurs ont noté que les patients ayant seulement la douleur au bas du dos sont plus susceptibles de répondre au traitement non-opératoire que les patients avec radiculopathie, mais cela n'a pas été formellement documentée et reflète probablement la faiblesse de notre système de diagnostic en cours. Actuellement, il n'y a aucun moyen de différencier efficacement un patient souffrant de douleurs au bas du dos et de la découverte fortuite d'un spondylolisthésis d'un patient dont les symptômes sont le résultat de leur spondylolisthésis. Cependant, dans les cas d'une radiculopathie bilatérale dans un dermatome qui correspond le segment du patient avec spondylolisthésis, ainsi que des signes radiologiques de glissement (listhésis) la progression, le diagnostic différentiel est plus étroite et la précision diagnostique supérieur.
Arthrodèse postérolatérale
L’arthrodèse postérolatérale dans lombaires adultes résultats de spondylolisthésis isthmique dans une amélioration significative de 2 résultats de l'année, mais la différence entre le traitement chirurgical et non chirurgical rétrécit avec le temps. Il a été l'un essai contrôlé randomisé pour de bas grade spondylolisthésis isthmique qui a comparé la thérapie non-opératoire à la chirurgie. L'étude a évalué la gravité de la douleur et les limites de la fonction quotidienne chez les patients avec 'spondylolisthésis lombaire isthme de tout grade, au moins 1 an de lombalgie ou de sciatique, et d'une capacité fonctionnelle sévèrement restreint chez les individus de 18 à 55 ans ». A deux ans de suivi, les patients ayant subi une chirurgie avaient significativement de meilleurs scores pour la douleur et la fonction quotidienne. Les prestations ont été réduites après neuf ans. Alors que les patients recevant des soins non-opératoires fait montrer une certaine amélioration dans la douleur, leurs activités quotidiennes et la fonction physique n'a pas changé durant la période de suivi. Le suivi a été relativement courte, mais l'étude a clairement favorisé la chirurgie et a été le premier essai prospectif randomisé pour spondylolisthésis. Ce fut également le premier essai prospectif qui démontre que la chirurgie pourrait être efficace pour le traitement de certains types de douleur au bas du dos. Plusieurs autres études rétrospectives ont trouvé avantage important et fiable pour les patients atteints de spondylolisthésis isthmique, mais aucun rapport les résultats de la chirurgie à l'histoire naturelle de la maladie. Néanmoins, la fusion postérolatérale pour spondylolisthésis isthmique a été l'une des chirurgies les moins controversées pour la pathologie vertébrale et a constamment démontré de bons résultats.
Le succès du stand-alone fusion postérolatérale pour le traitement de spondylolisthésis isthmique adolescent a conduit plusieurs auteurs, dont le Dr Leon Wiltse et le Dr Eugene Carragee, de spéculer sur l'efficacité de la fusion postérolatérale sans décompression pour les patients adultes atteints à la fois la douleur de dos et des jambes. En 1989, les Drs. Peek et Wiltse, et al. Rapporté huit cas d'adultes avec spondylolisthésis de haute qualité qui se sont présentés avec des maux de dos et douleur radiculaire sévère. Ces patients ont tous été traités avec un in situ instrumenté fusion postérolatérale et suivis pendant une moyenne de 5,5 ans. Au final de suivi, tous les huit patients ont rapporté un soulagement complet de la douleur et de la jambe maux de dos, pas de patients prenaient des analgésiques pour la douleur dorsale, et tous les patients étaient sans restriction par rapport au travail et à des activités récréatives. Le temps moyen de résolution complète des symptômes était de 2,8 mois et tous les patients ont obtenu une fusion solide. Aucun des patients ont subi une chirurgie subséquente soit pour les maux de dos ou douleurs dans les jambes pendant toute la période de suivi. Ce fut le premier rapport d'un excellent soulagement de la douleur de la jambe en cas de spondylolisthésis isthmique de la fusion postérolatérale sans décompression. Une autre étude menée par de Loubresse, et al. Un essai contrôlé randomisé avec la fusion par rapport à la fusion d'une décompression sans décompression dans les cas adultes de spondylolisthésis isthmique. L'étude a inclus 42 patients, qui avaient toutes deux douleurs à la jambe et au dos, mais aucune preuve du syndrome de la queue de cheval ou la force du moteur à moins de 5. Le post-opératoire suivi moyen était de 4,5 ans. Le succès clinique a été évalué par une série d'échelles visuelles analogiques (EVA) pour la douleur de la jambe, douleurs dorsales, l'utilisation d'analgésiques, et la fonction globale. Scores sont numérotées de 0-10 avec des scores inférieurs signifie moins de douleur. Le succès a été défini comme la jambe et au dos de trois ou moins sur l'échelle VAS avec un score analgésique plus de six (ce qui signifie que l'utilisation sporadique des AINS ou Tylenol) et le score fonctionnel ci-dessus six (signifiant limitations rares d'activité qui n'a pas d'effet emploi ou importante activités récréatives). Tous les fumeurs ont reçu vis pédiculaire fixation pour diminuer le risque de pseudarthrose tandis que les non-fumeurs ne sont pas instrumentés. Les résultats ont montré aucun avantage à effectuer une décompression pour spondylolisthésis isthmique; en effet, les patients subissant une décompression ont eu des résultats cliniques et à un taux de pseudarthrose supérieur. Parmi les patients gérés sans une décompression 96% de la réussite clinique atteint (tel que défini ci-dessus), les patients qui ont reçu une décompression avaient un taux de succès clinique de 66% seulement. Fait intéressant, le taux de la douleur de la jambe persistante était beaucoup plus élevé dans le groupe géré avec une décompression (moyenne VAS pour la douleur de la jambe a été de 3,8 pour les patients après décompression contre 1,4 pour les personnes sans). Bien que le nombre de patients inscrits était petite, la différence était statistiquement significative (p = 0,01). Le taux de pseudarthrose parmi ceux qui ont reçu une décompression était de 22% comparativement à 0% pour ceux sans décompression, pseudarthrose a été fortement associée à des symptômes persistants (p = 0,0001). Les résultats semblent appuyer fortement l'argument pour la fusion seul dans la gestion des adultes atteints de spondylolisthésis isthmique. La majorité des adultes traités pour spondylolisthésis isthmique sont gérés grâce à une fusion postérolatérale instrumentée et une décompression, peut-être ce qui représente une mauvaise gestion de la maladie. Les résultats de l'étude du Dr Carragee doivent être vérifiées avec une grande étude multi-centres avec beaucoup plus de patients que l'on peut espérer une réponse définitive à la question de l'approche qui est la plus efficace.
Le traitement chirurgical pour High-Grade Isthmic spondylolisthésis
Il existe plusieurs formes de chirurgie qui ont été préconisées pour le traitement de haute qualité spondylolisthésis isthmique, y compris interlaminaire postérieure fusion, et en fusion postéro-situ, antérieure in situ fusion (ALIF) dans, situ fusion circonférentielle dans, la fusion postérolatérale instrumentée, et réduction chirurgicale instrumenté avec la fusion lombaire postérieure intersomatique (PLIF). Les partisans de ces différentes techniques toutes citent des avantages spécifiques de chaque approche, mais ils ont tous établi des risques et certains sont beaucoup plus sujettes à des complications que d'autres.
Le rôle de la réduction chirurgicale dans le traitement de l'isthme de haute qualité est un sujet controversé. Les partisans de l'état de la réduction chirurgicale que la fusion in situ laisse trop de déformations résiduelles et entrave les mécanismes naturels de la colonne lombaire. Les patients atteints de haute qualité ont tendance à isthme ont hyper-lordose de la colonne vertébrale lombaire qui compense la cyphose lombo-sacré associé au glissement sévère et beaucoup estiment que cette hyper-lordose va mener à l'arthrite précoce et la lombalgie. Seitsalo, et al. signalé sur le plus grand, la cohorte à long terme des adolescents opérés de haut grade spondylolisthésis isthmique avec 87 patients et suivi moyen de 14 ans. Parmi les patients, 54 avaient fusions interlaminaires postérieures, 30 avaient fusion postérolatérale, et 3 eu une fusion intersomatique antérieure (ALIF). Les auteurs ont fait remarquer une association entre hyper-lordose et les maux de dos après la fusion in situ, en particulier lorsque le contact et / ou de la sclérose est constaté entre les apophyses épineuses adjacentes, appelés "kissing apophyses épineuses". Cette douleur a tendance à être aggravée par une hyperextension, mais est ne provoque habituellement pas de douleur au repos ou lors d'activités normales. Globalement, 63% des patients de l'étude étaient asymptomatiques, 24% ont rapporté des maux de dos fréquents, mais seulement 7% avaient pris des analgésiques pour le dos ou douleur à la jambe dans le dernier mois.Les auteurs ont fait noter une progression significative de la cyphose lombo-sacrée dans beaucoup de leurs patients. Ils ont également noté que les patients subissant des fusions à un seul niveau ont eu des résultats bien pires (p <0,0001) et ils recommandent de fusion patients à L4 dans pratiquement tous les cas. Les auteurs ont également conclu que le résultat clinique, tandis que beaucoup mieux que avant la chirurgie, encore laissé plusieurs patients avec des symptômes et la progression de la déformation importants. Les auteurs estiment que la réduction peut offrir aux patients une meilleure chance d'excellents résultats à long terme.
La réduction devient possible avec le développement de vis pédiculaires, ce qui permet la réduction soit maintenu. Plusieurs auteurs ont publié les résultats de la réduction avec des vis pédiculaires et postérieure fusion intersomatique avec fusion postérolatérale.Bien que l'amélioration de pour cent a glissé et cyphose lombo-sacrée est importante, beaucoup ont noté un taux de 10-20% des blessures de la racine nerveuse et quelques cas, les rapports de complète queue de cheval, surtout avec la réduction complète de la déformation. Alors que beaucoup de ces blessures améliorer, plusieurs patients se retrouvent avec des déficits permanents. Les résultats cliniques après réduction et de l'instrumentation ne semblent pas être sensiblement supérieur à la fusion in situ en utilisant des techniques modernes, en dépit du taux élevé de complications. Il convient également de noter que la récurrence de la déformation est fréquente après réduction et de nombreux patients seront soit plier leur matériel ou se plier au sacrum, qui est souvent totalement segmentée pendant l'adolescence. Ces faits ont terni la notion de réduction et de l'instrumentation pour les bulletins de haute qualité, mais la technique est toujours utilisée avec des avantages théoriques et certains auteurs, en particulier le Dr Harry Shufflebarger, a signalé deux faible taux de complications et de bons résultats cliniques. Dr Shufflebarger effectue actuellement des réductions pour tous les feuillets de haute qualité qui lui sont déférées et est un des principaux défenseurs de la technique. Il convient également de noter que l'utilisation de vis pédiculaire fixation est beaucoup plus vaste aux États-Unis que les autres pays et que ces chirurgiens sont un peu plus enclins à réduire les patients, au moins partiellement, tandis que l'instrumentation. L'utilisation systématique des vis pédiculaires pour les fusions pédiatriques un ou deux niveaux (pas de longues fusions pour corriger une scoliose) est sans bénéfice prouvé dans le résultat clinique ou taux de fusion, mais est associée à une plus grande perte de sang, une augmentation du taux de blessures de la racine nerveuse, en plus de cas de réopération.
Jusqu'à très récemment, il n'y avait pas de données comparant le résultat à long terme de réduction avec fusion instrumentée à un instrumenté fusion in situ. Poussa, et al.récemment publié le premier rapport de suivi à long terme comparant réduction avec fusion postérolatérale instrumentée à la fusion circonférentielle instrumenté in situ avec un suivi moyen de 14,8 ans. Il y avait deux groupes de onze patients et les patients ont été randomisés pas. Le processus de sélection des patients reflète les opinions divergentes des chirurgiens de l'institution de l'auteur. Cependant symptômes préopératoires des patients étaient les mêmes et les données démographiques des patients étaient identiques. Il y avait une tendance pour les patients avec un pourcentage plus élevé de glissement vertébral pour recevoir la réduction, mais le degré de cyphose lombo-sacrée était similaire entre les deux groupes. Au final de suivi, les patients ont également subi un examen physique et ont été invités à remplir un indice d'incapacité Oswestry (ODI) et Scoliose recherche de la Société Questionnaire-22 (SRS-22).
Bien que le nombre de patients dans l'étude était petite, les résultats des patients étaient manifestement favorables à la fusion groupe in situ. Le score ODI moyenne était de 7,6 (intervalle 0-20) dans le groupe de la réduction et de 1,6 (gamme 0-4) pour la fusion groupe in situ (p <0,01). Le SRS-22 de même favorisé la fusion in situ avec un score total de 103,9 (fourchette 93-120), comparativement à une moyenne de 90 (fourchette de 39 à 107) pour le groupe de réduction (p <0,05). Les domaines de la douleur et la fonction diffèrent significativement plus entre les deux groupes. En outre, les mesures radiographiques ne différaient pas beaucoup entre les deux groupes que les auteurs avaient prévus. La plupart des patients ont connu une réduction de récurrence de leur déformation notamment de la cyphose lombo-sacrée. Au final de suivi, la cyphose moyenne mesurée de 20 degrés dans le groupe de réduction et 23 degrés dans le groupe circonférentielle. Enfin, des études IRM ont montré une incidence plus élevée de la dégénérescence discale et psoas atrophie musculaire. Les auteurs ont conclu que la réduction et la fusion instrumentée entraîné pauvres résultats à long terme que la fusion in situ et que la déformation tend à récidiver après réduction. Les risques accrus et la chirurgie plus étendue associée à la réduction ne se traduisent pas par de meilleurs résultats ou correction permanente de la difformité.
En plus du débat en cours de réduction par rapport à la fusion in situ, il y a aussi de nouvelles preuves émergent quant à la forme de la fusion est plus d'effet pour éliminer les symptômes et le contrôle de la déformation. Cette discussion de la technique chirurgicale a été beaucoup améliorée récemment par la publication d'une étude à long terme de suivi comparant trois techniques différentes de fusion in situ pour le traitement de spondylolisthésis de haut grade. L'étude menée par Helenius, et al. La comparaison des résultats pour la fusion postéro, fusion intersomatique antérieure (ALIF), et la fusion circonférentielle qui est une combinaison de fusion et postéro-antérieur. Fusion antérieure est une technique relativement nouvelle à la chirurgie de la colonne vertébrale, émergeant au cours des deux dernières décennies. Elle implique soit un rétropéritonéale ou transperitoneale (à travers l'abdomen) approche de la charnière lombo-sacrée avec la mobilisation des artères iliaques et les veines. Le chirurgien effectue alors une discectomie totale et place une greffe osseuse dans l'espace intervertébral; la greffe est généralement soit une crête iliaque tricortical ou une allogreffe anneau fémoral. Pour la fusion circonférentielle, après avoir terminé la fusion antérieure, le patient est sous tension et une fusion postéro une ou deux niveau sans instrumentation est effectuée. Fusion circonférentielle peut soit être effectuée sous une exécution de l'anesthésie générale avec le repositionnement du patient ou de la procédure peut être mise en scène. Helenius et al. 70 patients suivis pendant une période moyenne de 17 ans qui avait été traité par l'une des procédures ci-dessus. La sélection des patients pour chaque procédure n'a pas été randomisée, mais représentait une technique en évolution à l'Hôpital pour enfants non valide, à Helsinki, en Finlande.Au dernier suivi de chaque patient a subi un examen physique, des radiographies de la colonne lombaire, et complété plusieurs questionnaires, y compris un indice Oswestry d'invalidité (ODI), scoliose Research Society Questionnaire (SRS-22), et deux échelles visuelles analogiques de 100 mm pour les jambes et mal au dos. Il y avait 21 patients traités par fusion postérolatérale (PLF), 23 patients traités par fusion antérieure (ALIF), et 26 traités avec la fusion circonférentielle (CIRC). Aucun patient n'a été volontairement réduit, même si une certaine réduction a eu lieu pendant le positionnement et pendant le placement de greffes antérieures. Il n'y avait pas l'utilisation de l'instrumentation. Les patients dans le groupe circonférentielle avaient la pire glissement préopératoire et cyphose lombo-sacrée en moyenne de 9% et 10 degrés (p <0,05 et p <0,005). Sinon, tous les patients ont eu les mêmes symptômes pré-opératoires et a eu la démographie très similaires.
Au final de suivi, les patients dans le groupe circonférentielle avaient les meilleures notes pour la fonction et de la douleur par une marge statistiquement significative. Le score moyen de la douleur de retour VAS était de 22,6 mm pour PLF, 24,1 pour ALIF, et 5.5 pour CIRC. Mean douleur à la jambe VAS était de 7,6, 16,1 et 2,0 pour les PLF, ALIF, et CIRC respectivement. Total des scores fonctionnels étaient également significativement meilleur pour l'ODI (inférieure est mieux) et SRS-22 (plus est mieux), ODIs moyennes étaient de 9,7, 8,9, et 3,0 pour les PLF, ALIF, et CIRC avec SRS moyens de 89,7, 93,2, et 100. Les écarts-types étaient également différent avec la gamme des scores beaucoup plus étroits pour CIRC rapport à PLF ou ALIF. Aucun patient CIRC de maux de dos au repos ou prenait des analgésiques pour les maux de dos ou de la jambe. Trois patients, tant dans le PLF et le groupe ALIF signalé des maux de dos souvent au repos. Les patients CIRC ont montré le moins progression de la déformation à la fois pour cent glissement et cyphose amélioration sur la période de suivi, la plupart du temps le résultat de remodelage vertébral. Tant le PLF et ALIF ont montré des augmentations modestes de cyphose cours de la période de suivi. Enfin, le taux de complication pour CIRC n'a pas été significativement plus élevée que les deux autres techniques avec une tendance à moins de complications dans le groupe CIRC, ce qui est surprenant étant donné que la fusion circonférentielle représente la combinaison des deux autres procédés. Néanmoins, le taux d'infection et la perte de sang ne sont pas significativement plus élevés et les deux étapes de l'opération peuvent être remplis en même temps pour la majorité des cas. Dans l'ensemble, les auteurs n’ont conclu que la fusion circonférentielle fourni les meilleurs résultats à long terme entre les trois techniques avec des résultats à long terme excellentes et un faible taux de complications.
