Purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) est une maladie du sang rare caractérisée par la formation de petits caillots (thrombus) dans le circulation, ce qui entraîne la consommation de plaquettes et donc une faible numération plaquettaire (thrombocytopénie).
Quelles sont les causes TTP?
Jusqu'à récemment, la cause de TTP est restée insaisissable. Cependant, les points récents de recherche à l'implication d'une protéine dans le plasma appelé facteur de von Willebrand (FvW).
vWF est un composant normal du plasma, le liquide de couleur paille, dans lequel les cellules sanguines sont en suspension. Il est nécessaire pour la coagulation du sang efficace et des résultats de carence dans la maladie de von Willebrand, une maladie héréditaire caractérisée par des saignements excessifs.
Facteur de von Willebrand (FvW) est une molécule très grande composée de sous-unités identiques (multimères).
Chaque multimère est capable de se lier aux plaquettes ou endothélium endommagé (de paroi des vaisseaux sanguins) sur le site d'une blessure. Plus le nombre de multimères, le plus efficace est la liaison.
Ultra-grandes molécules du facteur (ULvWF) sont donc particulièrement collant mais ne sont pas habituellement trouvés dans le sang circulant. Au lieu de cela, ils sont normalement ventilés à un peu plus petites tailles, de sorte vWF conserve ses propriétés adhésives sans se lier de façon inappropriée aux plaquettes et de causer des caillots indésirables.
Dans TTP, vWF est synthétisé normalement, d'abord comme ULvWF mais sa rupture ultérieure vers le bas (de clivage) est défectueuse.
Cela est dû à un manque d'activité de l'enzyme, appelée protease vWF ADAMTS13 ou clivage, qui décompose le facteur de von Willebrand dans le sang.
Cette carence peut être héréditaire (génétique), auquel cas il sera révélé dans l'enfance ou il peut être acquis plus tard dans la vie.
La plupart d'adulte-début TTP semble être secondaire à la mise au point d'un anticorps qui inhibe l'activité de ADAMTS13, alors que la forme infantile est due à un déficit héréditaire en ADAMTS13.
Les deux mécanismes entraînent la présence d'ultra-grand facteur de von Willebrand à l'intérieur de la circulation.
ULvWF de circulation conduit à la formation d'amas plaquettaires inapproprié (thrombi) en particulier dans les vaisseaux sanguins alimentant le cerveau et les reins.
Ceux-ci donnent lieu à des symptômes typiques de TTP.
TTP âge adulte
TTP est une condition extrêmement rare. La forme adulte affecte 1 à 3 par million par année tandis que la forme héréditaire est encore plus rare.
Tout le monde peut développer TTP mais il est plus fréquent chez les 20 à 40 ans. Les femmes sont deux fois plus susceptibles que les hommes d'acquérir la condition.
Qu'est ce qui déclenche TTP l'âge adulte?
Le plus souvent, le TTP semble se développer spontanément. Cependant, dans un petit nombre de cas (moins de 20 pour cent), il existe des facteurs présents qui sont connus pour augmenter le risque de TTP.
Drogues
Plusieurs médicaments sont liés à des TTP. Toutefois, seul un petit pourcentage de patients qui prennent ces médicaments réellement développer TTP.
Les médicaments impliqués à ce jour comprennent l'anti-plaquettaire médica mentclopidogrel (Plavix), contraceptifs oraux, la quinine et de la ciclosporine (Neoral).
Si vous prenez l'un de ces médicaments au moment du diagnostic, il sera arrêté.
Grossesse
TTP peut se développer à n'importe quel moment pendant la grossesse, mais dans une étude a été montré pour être le plus probable au cours du deuxième trimestre.
TTP n'a aucune incidence sur le fœtus. TTP peut se produire en fin de grossesse ou même après la naissance et comme il peut aussi causer l'hypertension artérielle TTP peut parfois être difficile à distinguer de l'éclampsie.
Infections
Les patients peuvent avoir initialement des symptômes évocateurs d'une infection virale - fièvre, malaise et la diarrhée - avant que les symptômes se développent TTP fleuries.
Certaines infections ont été associées, y compris le VIH. Certaines souches d’E. Coli entraînent hémolytique et urémique Syndrome mais pas TTP.
Le lupus érythémateux disséminé (SLE)
Une minorité de patients atteints de LED (une maladie du tissu conjonctif inflammatoire qui est causée par des anticorps dirigés contre ses propres tissus) peut aussi se développer TTP.
Habituellement, l'épisode du TTP suit le diagnostic de LED de quelques années, mais il peut parfois précéder. Les tests de dépistage pour SLE peuvent donc être effectués.
Malignité
Cancer de tout type peut être compliqué par TTP. TTP peut également se produire après la moelle osseuse ou une transplantation de cellules périphérique de la tige. L’irradiation totale du corps et de la ciclosporine sont des facteurs de risque reconnus.
Quels sont les symptômes?
Les symptômes de la TTP peuvent au premier abord être subtile - à commencer par malaise, fièvre, maux de tête et parfois diarrhée.
Comme la maladie progresse caillots (thrombus) forme dans les vaisseaux sanguins et les plaquettes (la coagulation cellules) sont consommées.
Ecchymoses et des saignements rarement, les résultats et peut être spontanée. Les ecchymoses prend souvent la forme de purpura tandis que le site le plus fréquent des saignements, si elle se produit, est du nez ou des gencives. Grandes contusions (ecchymoses) peuvent également se développer.
Caillots formés au sein de la circulation peuvent perturber temporairement l'approvisionnement en sang locale. TTP affecte préférentiellement les vaisseaux sanguins du cerveau et les reins.
Ainsi, un patient peut éprouver des maux de tête, confusion, difficulté à parler, paralysie transitoire, l'engourdissement ou même adapte alors que la haute pression sanguine (hypertension) peut être trouvé à l'examen.
La fragmentation de circulation des globules rouges accompagne la formation de caillots de plaquettes. Ceux-ci sont évidents si un échantillon de sang est examiné sous un microscope
Ces globules rouges fragmentés ont une durée de vie beaucoup plus courte que la normale et sont rapidement éliminés de la circulation. Ceci est connu comme l'hémolyse microangiopathique.
Si le taux de destruction des globules rouges est supérieur à leur taux de remplacement, l'anémie suit.
Les symptômes de l'anémie sont la pâleur, la fatigue et l'essoufflement. Si destruction des globules rouges (hémolyse) est sévère, la jaunisse peut se développer et l'urine peut devenir rouge ou brun.
Pas tous les patients ne développent ces symptômes. Certains des symptômes moins communs tels que des douleurs abdominales ou de la perte soudaine de la vision en raison de décollement de la rétine.
Comment est-il diagnostiqué?
Le diagnostic est suggéré par les symptômes et les résultats des tests sanguins tels qu’une numération formule sanguine, film de sang (voir ci-dessus), la fonction rénale et les marqueurs de l'hémolyse. L'activité de ADAMTS13 peut être directement mesurée et se trouve être réduite.
Le niveau plasmatique absolu d’ADAMTS13 est réduit dans la forme héréditaire et les mutations d'ADN dans le gène codant pour l'enzyme peut être identifié.
Le niveau du lactate déshydrogénase dans le sang peut être utilisé comme une mesure de l'étendue de continue destruction des globules rouges, et le niveau de LDH et la numération plaquettaire sont utilisés pour contrôler le cours de la maladie.
Autres causes les plus fréquentes d'une maladie aiguë avec faible taux de plaquettes (thrombocytopénie) doivent également être exclus.
Quels sont les traitements disponibles?
Traitement des TTP nécessite des soins spécialisés et peut exiger le transfert à un hôpital régional.
Échange de plasma est le composant le plus important du traitement des TTP. Échange de plasma comprend l'enlèvement du plasma d'un patient et son remplacement par plasma du donneur.
Cela supprime les anticorps circulants contre ADAMTS13 et fournit plasma avec l'activité d’ADAMTS13 normale.
Le mode opératoire général doit être effectué chaque jour pendant au moins cinq jours pour être efficace. Parfois beaucoup plus de procédures sont requises.
Échange plasmatique est pas une intervention chirurgicale. Il ne nécessite que la mise en place de deux lignes intraveineuses (canules) dans deux veines distinctes. Le sang est retiré à travers une canule, qui est fixé à une machine de séparation des cellules.
Celui-ci contient une centrifugeuse, qui sépare les cellules sanguines du patient à partir de leur propre plasma.
Les cellules sanguines du patient sont ensuite mélangés avec du plasma de donneur et renvoyées par l'intermédiaire du deuxième canule au patient, tandis que propre plasma du patient est jeté.
Bien que l'échange de plasma est pas douloureux, il peut être légèrement inconfortable et prend du temps, d'une durée d'environ trois heures.
Il peut y avoir des effets secondaires mineurs, y compris:
• réaction allergique à plasma du donneur (éruption cutanée ou respiration sifflante)
• picotements des doigts et autour de la bouche causée par de faibles niveaux de calcium (en raison de l'anticoagulant ajouté dans le plasma).
Autre traitement initial
• Les corticostéroïdes (stéroïdes) sont utilisés en combinaison avec l'échange de plasma. Leurs effets immunosuppresseurs sont considérés comme importants. Les stéroïdes peuvent être donnés par voie intraveineuse ou par voie orale. Ils ont un certain nombre d'effets secondaires (voir thrombocytopénie).
• Transfusion de globules rouges: des transfusions sanguines régulières sera donné comme l'exige pour traiter l'anémie.
• L'acide folique est une vitamine nécessaire à la formation de globules rouges sains. Le corps ne peut pas stocker de grandes quantités de cette vitamine et, dans des circonstances de la production excessive de globules rouges comme TTP, carence en acide folique peut se développer assez rapidement. Des suppléments quotidiens sont donc donnés pour empêcher cela.
• Les transfusions de plaquettes: la numération plaquettaire peut tomber extrêmement faible dans TTP. Cependant, les plaquettes ne sont généralement remplacées par transfusion, car cela peut effectivement augmenter la sévérité des TTP. Cependant, s’il y a danger pour la vie de saignement puis plaquettes peut être donné.
• Vaccination contre l'hépatite B. Échange de plasma nécessite plusieurs donneurs de sang. Bien que le sang Royaume-Uni soit extrêmement sûr parce que les donateurs sont soigneusement sélectionnés et testés pour l'infection, il y a toujours un petit risque de contracter la maladie. Vaccination contre l'hépatite B doit être administrée dès qu'il est pratique.
• L'aspirine (par exemple Micropyrin) est un agent anti-plaquettaire et peut être engagée lorsque la numération plaquettaire monte au-dessus d'un seuil de 50 x 10 9/ L pour minimiser la rechute avenir (voir ci-dessous).
Répondre mal (réfractaire) maladie
La majorité des personnes atteintes TTP répondre à la première ligne de traitement ci-dessus. Cependant, une minorité reste réfractaire et le traitement accru est nécessaire.
Remplacement de plasma alternatif
L'étude initiale démontrer l'efficacité de l'échange de plasma dans le traitement TTP utilisé le plasma frais congelé pour le remplacement et atteint des taux d'environ 80 pour cent de rémission.
Il ya eu des rapports de meilleurs résultats en utilisant le plasma à partir de laquelle de grandes quantités de protéines de la coagulation de facteur VIII et de fibrinogène ont été enlevés ou en utilisant solvant-détergent plasma traité.
Immunosuppression
La raison d'être de l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs est que la production d'anticorps anti-ADAMTS13 peut être réduite.
Les stéroïdes sont les médicaments les plus couramment utilisés dans ce cadre. Les patients qui ont besoin d'un traitement suppressif outre immunitaire sont souvent donnésrituximab thérapie.
Ceci est un anticorps qui est dirigé contre les lymphocytes, qui sont les cellules du sang qui font l'anticorps d’ADAMTS13.
Une variété d'autres médicaments immunosuppresseurs ont été utilisés dans le traitement du TTP refractrory y compris l'azathioprine (Imuran par exemple), le cyclophosphamide (par exemple Endoxana) et la ciclosporine (Neoral).
Azathioprine
Azathioprine est donnée comme un comprimé une fois par jour. Depuis le médicament peut avoir des effets toxiques sur la moelle osseuse, des numérations sanguines hebdomadaires devront être prises au cours des huit premières semaines de traitement. Les patients sont invités à consulter un médecin si elles présentent des symptômes d'infection ou des ecchymoses ou des saignements récurrents. D'autres effets secondaires comprennent des malaises et douleurs musculaires et articulaires.
Cyclophosphamide
Le cyclophosphamide est un médicament immunosuppresseur qui est le plus souvent utilisé dans le traitement du cancer. Il ne peut donc pas être utilisé pendant la grossesse et peut avoir un effet néfaste sur la fertilité.
Tant l'administration quotidienne et la thérapie pulsée se sont révélées efficaces, bien que le nombre de cas déclarés soient faibles. Ses effets secondaires comprennent la suppression de la moelle osseuse (qui peut conduire à l'anémie ou une susceptibilité accrue à l'infection) compte donc sanguins réguliers sont nécessaires pendant le traitement.
Ciclosporine
Ciclosporine a été associée à une maladie de TTP comme suit greffe de moelle osseuse (voir ci-dessus).
Cependant, il a également été signalé comme étant bénéfique dans le traitement de TTP réfractaire, en raison de ses fortes actions immunosuppresseurs.
Ciclosporine peut d'abord être administrée par voie intraveineuse, mais est ensuite administré par voie orale deux fois par jour en traitement d'entretien.
Elle nécessite une surveillance attentive pour minimiser les effets secondaires qui incluent une insuffisance rénale, l'hypertension artérielle, augmentation de la pilosité, la gomme de prolifération et une sensation de brûlure des mains et des pieds qui se produit habituellement seulement dans la première semaine de traitement.
Un traitement prolongé (plus de 12 mois) peut être nécessaire avant que le médicament est progressivement abandonné.
Vincristine
Vincristine (par exemple Oncovin) est un médicament de chimiothérapie qui peut être utile dans le traitement de TTP.
On pense que cela soit efficace, soit par un effet direct sur les plaquettes ou en modifiant la manière dont les cellules de la paroi des vaisseaux sanguins interagissent avec le système immunitaire. Une petite dose est administrée par voie intraveineuse une fois toutes les trois à quatre jours. Quatre doses sont habituellement données au total.
Bien qu'il soit un agent de chimiothérapie, des nausées et l'alopécie (perte de cheveux) est extrêmement rare. Les effets secondaires incluent l'interférence avec la fonction des nerfs («de neuropathie périphérique»), qui présente généralement comme picotement ou un engourdissement des doigts et se fane avec le temps. Si sévère, l'arrêt du traitement est nécessaire.
La splénectomie
La splénectomie (ablation chirurgicale de la rate) a été proposée comme traitement pour une maladie réfractaire. Cependant, la gravité de TTP a parfois aggravé après la chirurgie, si cette opération ne doit pas être prise à la légère.
La splénectomie peut avoir un rôle à jouer dans ces patients en rechute fréquemment la maladie.
Les taux de rechute ont été signalés à baisser de manière significative lorsque l'opération est effectuée pendant la rémission hématologique, mais ces données ne provient que d'un petit nombre de patients.
Immunosuppression
Une variété de médicaments immunosuppresseurs a été utilisée dans le traitement du TTP refractrory y compris l'azathioprine (Imuran par exemple), le cyclophosphamide (par exemple Endoxana) et la ciclosporine (Neoral).
Azathioprine
Azathioprine, qui agit en supprimant la réponse immunitaire du corps a parfois été utilisé dans le traitement de TTP réfractaire. Dosage orale une fois par jour est nécessaire.
Depuis le médicament peut avoir des effets toxiques sur la moelle osseuse, des numérations sanguines hebdomadaires devront être prises au cours des huit premières semaines de traitement.
Les patients sont invités à consulter un médecin si elles présentent des symptômes d'infection ou des ecchymoses ou des saignements récurrents.
D'autres effets secondaires comprennent des malaises et douleurs musculaires et articulaires. Cyclophosphamide et, de plus en plus, la ciclosporine sont maintenant souvent utilisés de préférence.
Cyclophosphamide
Comme la vincristine, cyclophosphamide est le plus couramment utilisé dans le traitement du cancer. Il ne peut donc pas être utilisé pendant la grossesse et peut avoir un effet néfaste sur la fertilité.
Toutefois, il a également des effets immunosuppresseurs et a été utilisé dans le traitement de TTP réfractaire - même si elle est plus souvent utilisée dans les cas de rechute récurrente.
Tant l'administration quotidienne et la thérapie pulsée se sont révélées efficaces, bien que le nombre de cas déclarés soient faibles. Ses effets secondaires comprennent la suppression de la moelle osseuse (qui peut conduire à l'anémie ou une susceptibilité accrue à l'infection) compte donc sanguins réguliers sont nécessaires pendant le traitement.
Ciclosporine
Bien que la ciclosporine a été associée à une maladie de TTP comme suit greffe de moelle osseuse (voir ci-dessus), il a également été signalé à être bénéfique dans le traitement du TTP réfractaire.
Ceci est pensé pour être secondaire à ses actions fortes immunosuppresseurs. Ciclosporine peut d'abord être administrée par voie intraveineuse, mais est ensuite administré par voie orale deux fois par jour en traitement d'entretien.
Elle nécessite une surveillance attentive pour minimiser les effets secondaires qui incluent une insuffisance rénale, l'hypertension artérielle, augmentation de la pilosité, la gomme de prolifération et une sensation de brûlure des mains et des pieds qui se produit habituellement seulement dans la première semaine de traitement.
Un traitement prolongé (plus de 12 mois) peut être nécessaire avant que le médicament est progressivement abandonné.
Quel est le résultat probable?
Jusqu'à récemment les perspectives du TTP étaient extrêmement graves avec des taux de mortalité de plus de 80 pour cent. Cependant, avec l'avènement de l'échange de plasma cela a amélioré de façon spectaculaire et les taux de survie sont maintenant environ 80 pour cent.
Bien que la majorité des patients adultes ne jamais avoir un épisode de TTP, une minorité significative avoir d'autres épisodes.
Une étude a estimé que, sur une période de 10 ans à partir de la présentation initiale d'environ un tiers des patients auraient au moins une rechute. Cela pourrait se produire jusqu'à huit ans après l'épisode initial.
À l'heure actuelle il n'y a aucun moyen d'identifier les personnes à risque de rechute. Certains médecins recommandent la prophylaxie à long terme (mesures préventives), avec aspirine à faible dose (75 mg une fois par jour) une fois que le nombre de plaquettes dépasse un seuil de 50 x 10 9 / L. Dans une petite étude de splénectomie a été montré pour réduire le risque de rechute, alors cela pourrait être envisagé si un patient souffre de multiples rechutes.
Depuis TTP peut se reproduire, il est important que tous les patients restent sous la garde d'un hématologue. Attention médicale devrait être cherchée immédiatement si des symptômes ou des signes de TTP se reproduisent parce traitement rapide peut raccourcir la durée d'une rechute.
Congénitale (héritée) TTP
TTP congénitale est encore plus rare que TTP âge adulte avec seulement quelques cas rapportés dans le monde entier.
Le premier épisode de l'hémolyse (dégradation des globules rouges) et la thrombocytopénie se produit généralement pendant l'enfance ou de la petite enfance.
Un enfant peut être jaunisse et pâle ou se plaindre de maux de tête ou des douleurs abdominales. Symptômes du système nerveux, de la fièvre et une insuffisance rénale peuvent développer exactement comme les formes adultes.
Sans traitement préventif, les épisodes se produisent généralement tous 21 à 28 jours. Cependant, des cas moins graves sont décrits dans laquelle les symptômes apparaissent seulement à se développer dans le contexte d'une infection virale ou après la vaccination.
Des tests sanguins peuvent également exclure d'autres causes les plus courantes d'anémie hémolytique et une thrombopénie.
TTP congénital est secondaire à une carence absolue en ADAMTS13 à la suite d'un échec à synthétiser.
Il n'y a pas de circulation anticorps inhibiteur, de sorte que l'échange de plasma n’est pas nécessaire. Un simple infusion de plasma à travers une perfusion intraveineuse évite efficacement les épisodes symptomatiques. Dans les cas graves ceux-ci doivent être administrés à l'hôpital tous les trois à quatre semaines. Admission de nuit n’est pas nécessaire.
Les cas plus légers ne peuvent pas besoin d'une prophylaxie si les épisodes se produisent très rarement. Au lieu de cela, des perfusions de plasma peuvent être réservés pour les épisodes symptomatiques. Cependant un épisode symptomatique nécessitant l'admission à l'hôpital pour veiller à ce que qu'aucun traitement supplémentaire est nécessaire. Comme la forme adulte, transfusions plaquettaires ne doivent PAS être donnés.
Tous les enfants avec congénitale TTP devraient recevoir la vaccination contre l'hépatite B en raison de leur exposition inévitable à de multiples donateurs.
