Fasciite nécrosante
Synonymes de fasciite nécrosante
• bactéries mangeuse de chair
• maladie mangeuse de chair
• gangrene streptococcique
• suppurative fasciite
Discussion générale
La fasciite nécrosante (FN) est une infection rare qui signifie "décomposition infection de la planche de bord", ce qui est le tissu mou qui fait partie du système de tissu conjonctif qui court tout au long du corps. NF est causée par une ou plusieurs bactéries qui attaque la peau, le tissu juste sous la peau (tissu sous-cutané), et le fascia causant ces tissus meurent (nécrose). Ces infections peuvent être soudains, vicieux, et se propage rapidement. Si non traitée rapidement avec des antibiotiques et / ou débridement du tissu infecté, le patient peut développer un syndrome de choc toxique ou syndrome de choc toxique, qui peut conduire à une défaillance multiviscérale et la mort.
Signes et symptômes
Les premiers symptômes de NF sont souvent confondus avec la grippe. Ils comprennent une forte fièvre, des maux de gorge, maux d'estomac, des nausées, de la diarrhée, des frissons et des douleurs généralisées du corps. Vers la même époque, les patients peuvent remarquer une rougeur (érythème) et de la douleur ou de tendresse autour de la zone rouge. La zone rouge se produit souvent au point d'infection, qui peut inclure des sites chirurgicaux, une coupe, scratch, ecchymose, ébullition, site d'un médicament ou d'injection de drogues, ou toute petite blessure qui aurait pu se produire au cours de la vie quotidienne. La zone touchée peut également se propager à partir du point rapidement de l'infection, la propagation parfois à un taux de pouce d'une heure.
Si NF progresse à montrer des symptômes avancés, le patient continuera d'avoir une très forte fièvre (plus de 104 degrés Fahrenheit) ou peut devenir hypothermique (basse température) et se déshydrater. La douleur dans la zone infectée devient constante et perçant, beaucoup plus sévère que la lésion initiale dicterait. La zone infectée peut apparaître rouge vif, brillant, enflée et très chaud au toucher. Comme l'infection progresse, la zone touchée continuera à gonfler, devenir pourpres ou tachetées (taches de noir, violet et rouge), et peut être accompagnée d'une éruption de cloques et cela est un signe de nécrose de la peau. La zone touchée peut devenir difficile en raison de l'enflure / inflammation causée par l'infection (induration). Bien que la douleur devient insupportable au cours des premières 12-48 heures, un signe très tardif de l'infection est une amélioration soudaine de la douleur ou le manque de sensation dans la zone touchée. Cela peut se produire que les nerfs de la région commencent à mourir. Le patient peut avoir très faible pression artérielle (hypotension) et un faible, un rythme cardiaque rapide (tachycardie), qui se traduit par des étourdissements, une faiblesse, et la confusion.
Si NF progresse à montrer des symptômes critiques, la confusion et la faiblesse du patient seront prononcés et le patient peut devenir délirante. S / il peut à plusieurs reprises de perdre conscience et la zone infectée va gonfler à plusieurs fois la taille normale. À l'occasion, la zone enflée peut fendre et libérer de grandes quantités de mince, liquide de drainage trouble. Les grandes cloques (bullae) remplies d'un liquide sanguinolent ou jaunâtre et des lésions nécrotiques noircies apparaissent, ce qui provoque la peau à briser. La douleur, diminue lentement que les nerfs sont détruits, ce qui provoque un manque de sensation (anesthésie). cesse de sortie d'urine (de anurie), la pression artérielle diminue fortement, le rythme cardiaque continue d'être rapide et peu profonde, et la respiration devient rapide (tachypnée). Finalement, les organes vitaux du patient (reins, foie, poumons, etc.) fermées en raison de choc toxique. La peau et les autres tissus continuent à noircir comme ils meurent et peuvent excréter du corps. La mort est imminente.
Causes
NF est causée par une bactérie (monomicrobienne NF) ou plusieurs bactéries (polymicrobienne NF) infectant le tissu juste sous la peau (tissu sous-cutané). Les bactéries ou bactéries pénètrent dans le corps, soit par une blessure externe (sites chirurgicaux, une coupure, égratignure, ecchymose, faire bouillir, ou toute petite blessure) ou par diffusion directe à partir d'un organe interne perforé / perforé (en particulier du côlon, du rectum, ou anus) ou de l'organe sexuel. Lors de l'infection, les bactéries ou la bactérie se propage par l'intermédiaire du fascia, produisant endo-toxines (toxines libérées que les bactéries meurent et se brisent ou sont lysées) et exo-toxines (toxines libérées par des bactéries comme des déchets) qui limitent l'approvisionnement en sang aux tissus (tissus ischémie), la digestion des cellules par des enzymes résultant d'une lésion, comprenant du pus et des restes de fluide du tissu mort et la maladie souvent systémique (maladie d'un système d'organe majeur ou toute condition qui affecte finalement l'ensemble du corps). Parce que l'approvisionnement en sang à ces tissus devient douteux, ni antibiotiques ni propres mécanismes du corps pour combattre l'infection sont en mesure d'atteindre ces tissus. En tant que tel, le traitement nécessite un débridement chirurgical (ablation chirurgicale des tissus morts et infecté).
Étant donné la prévalence de toutes les bactéries qui provoquent NF, il est important de s'assurer blessures externes sont propres à réduire au minimum l'infection. Cela peut être fait en utilisant de l'alcool, du peroxyde d'hydrogène, ou en utilisant simplement de l'eau et du savon.
Le reste de cette section met en évidence les différentes bactéries connues pour causer NF.
Les streptocoques du groupe A (Streptococcus pyogenes)
Groupe A Strep bactéries sont parmi les causes les plus fréquentes de NF. Ces bactéries Gram-positives sont généralement portés par les humains dans notre nez, la gorge et de la peau sans montrer aucun symptôme. Il existe plus de 100 types (sérotypes) du groupe A streptocoque. Strep est la bactérie qui cause l' angine streptococcique. Cependant, quand il pénètre dans le corps, il peut provoquer la fasciite nécrosante. Lorsque streptocoque du groupe A provoque NF, il peut se produire en même temps que lesyndrome de choc toxique streptococcique (STSS), ce qui accélère la vitesse et deadliness de l'infection.
Staphylococcus Aureus
Les bactéries Staphylococcus Aureus deviennent une cause plus commune de NF. Semblable à Strep, ces bactéries Gram-positives sont généralement portés par les humains sur notre peau ou le nez sans montrer aucun symptôme. Les bactéries staphylocoques peuvent causer des furoncles et des intoxications alimentaires. Résistant à la méthicilline Staphylococcus Aureus (MRSA) est une souche de ces bactéries qui est une source majeure d'infections nosocomiales. Sa résistance aux antibiotiques présente un problème pendant le traitement, mais les antibiotiques de deuxième ligne sont disponibles pour traiter le SARM.
Klebsiella
Klebsiella sont des bactéries Gram-négatives communément trouvées dans la nature. Ils sont connus pour provoquer une pneumonie, les infections des voies urinaires, ainsi que la NF.
Escherichia coli
Escherichia coli sont des bactéries Gram-négatives souvent trouvées dans le gros intestin. La plupart sont inoffensifs, mais ont été connus pour causer une intoxication alimentaire. La plupart des souches sont utiles pour les humains lorsqu'ils sont confinés à notre gros intestin (côlon), car ils fournissent de la vitamine K et empêchent lesbactéries nocives de l' établissement dans les intestins. Cependant, E. Coli en dehors de l'intestin peut causer une infection, y compris NF.
Bacteroides
Les bacteroides sont anaérobies (peut survivre sans oxygène) bactéries Gram-négatives qui se trouvent normalement dans la bouche, les intestins et les organes génitaux. Ces bactéries sont généralement les humains bénéficient en empêchant les agents pathogènes graves de coloniser l'intestin. Toutefois, lorsque Bacteroides infectent le fascia (par exemple, via une perforation de l' intestin), NF peut entraîner.
Clostridium
Clostridium sont des bactéries anaérobies Gram-positives que l' on trouve couramment dans le sol, ainsi que les intestins des humains et des animaux. Clostridium botulinum est une bactérie qui cause le botulisme, mais il y a beaucoup d' autres types de Clostridium, y compris Clostridium perfringens,
Clostridium histolylicum, Clostridium septicum et Clostridium sordellii. Ces bactéries ne sont pas des causes comme communes de NF, mais ont été connus pour causer NF et lagangrène gazeuse.
Pseudomonas
Pseudomonas sont les bactéries Gram négatif qui sont répandues dans la nature. Ils provoquent de nombreuses infections, y compris les infections de la peau et lapneumonie. Les infections causées par Pseudomonas NF se produisent habituellement chez les patients dont le système immunitaire est affaibli.
Prevotella
Prevotella sont bactéries Gram-négatives qui existent dans tout le corps, généralement sans causer de symptômes. Les infections causées par NF Prevotella se produisent souvent ensemble avec d' autres bactéries et ciblent généralement la bouche, lamâchoire, le cou et le visage.
populations touchées
Les conditions et les comportements qui augmentent la prévalence de la poly-microbienne NF incluent l'obésité, l'insuffisance rénale chronique, le VIH, l'abus d'alcool, abcès, utilisation de drogues intraveineuses, un traumatisme contondant ou pénétrant, les piqûres d'insectes, des incisions chirurgicales, cathéters, la varicelle, des vésicules, et (rarement) une perforation du tube digestif (Sarani et al). Cependant, tout le monde est sensible à la NF.
Troubles en relation
L’infection des tissus mous nécrosante (NSTI)
NF est un type de NSTI. NSTIs englobe toutes les formes de maladies qui impliquent uneinfection nécrosante des tissus mous. Cette terminologie est encouragée par lesmédecins puisque tous les NSTIs exigent une approche similaire pour le diagnostic et letraitement indépendamment de l' endroit ou la profondeur de l' infection sur le corps.Les maladies qui relèvent de NSTI comprennent: adipositis nécrosante ou cellulite nécrosante, fasciite nécrosante, myosite nécrosante.
NSTI Causée par Vibrio vulnificus (VV)
VV provoque des symptômes similaires à d' autres NSTIs. Il est classé par certains experts comme un NSTI, bien que ce ne soit pas universellement accepté. VV est une bactérie qui vit dans l' eau de mer chaude et peut infecter les personnes d'une manière similaire à d' autres bactéries (par les blessures). Mis à part l' exposition à la vie marine, les personnes atteintes de maladie modérée à grave du foie (infection particulièrement l' hépatite chronique B) sont à risque d'infection par VV. Si non pris et traité tôt, défaillance multi-système peut se développer dans les 24 heures, suivie de la mort.
Syndrome du choc toxique (TSS) et streptocoques TSS ou Toxic Shock-Like Syndrome (TSLS)
TSS et TSLS se produit quand un patient est infecté par une bactérie (Staphylococcus souvent aureus ou Streptococcus pyogenes) et succombe aux exo-toxines et endo-toxines libérées par les bactéries. Il est une complication de NSTIs et doit être traitée rapidement avec des antibiotiques, la gestion des fluides et , si nécessaire, desvasopresseurs. TSS ou TSLS est diagnostiquée sur la base de critères stricts définis par le Center for Disease Control and Prevention (CDC). Les symptômes comprennent habituellement une forte fièvre, une pression artérielle basse, des éruptions cutanées, vomissements, diarrhée, insuffisance rénale, une faible numération plaquettaire, et laconfusion.
Mucormycose
La mucormycose est une infection causée par des champignons Mucorales, qui se trouvent dans le pain et les fruits moule. Si infecte rarement les humains, mais peut infecter ceux qui sont immunodéprimés (par exemple, les victimes de brûlures graves ou ceux qui souffrent de complications du diabète, le VIH, ou la leucémie). Les symptômes de lamucormycose ressemblent à ceux de NF, y compris la propagation rapide de la nécrose et des cloques de tissus mous. Semblable à NF, mucormycose nécessite un diagnostic rapide et un traitement similaire pour sauver les patients. Il est connu pour affecter les sinus et le palais mou, et peut se propager très rapidement au cerveau, souvent avec desconséquences fatales. Les antibiotiques standard ont aucune activité contre mucormycose parce que cet organisme répond aux antifongiques seulement.
Brown Recluse Araignée Bite
Bites de l'araignée recluse brune (également connu sous le violon en arrière ou Loxosceles reclusa) peut être confondu avec NF. Les morsures sont rarement mortelles, mais provoquent une douleur intense et de la peau localisée et une nécrose des tissus mous, des éruptions cutanées, de la léthargie, la fièvre et des frissons, semblables aux symptômes NF. Le traitement de ces morsures nécessite un traitement antibiotique et les soins des plaies.
Diagnostic
Diagnostiquer NF précoce et rapide est essentiel pour améliorer la survie. Cependant, des études ont montré que, comme il est si rare (en moyenne, les médecins voient 2 cas de NF au cours de leur vie), les erreurs de diagnostic est commun. En tant que tel, les patients et les médecins doivent avoir un indice élevé de suspicion et de demander à éliminer NF comme un diagnostic le plus tôt possible.
Une fois à l'hôpital, les patients auront des tests de laboratoire effectués. Souvent, les patients auront nombre de globules blancs dans le sang supérieur à 15.400 cellules / mm3 ou un niveau de sodium inférieure à 135 mmol / L. Alors que les médecins et les scientifiques ont essayé de développer des indicateurs de risque de laboratoire pour fasciite nécrosante, ils doivent encore être validés dans des études à grande échelle. Les patients peuvent également être en cours de syndrome de choc toxique. Si tel est le cas, le traitement immédiat est nécessaire de stabiliser le patient.
Outre le diagnostic clinique basé sur les symptômes présentant (c.-à-première opinion du médecin sur la base de sa / son expérience et des observations), les médecins ont deux options pour aider à diagnostiquer NF. Le premier est le test radiographique (par exemple, X-Ray, tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique). X-Rays ont tendance à être un mauvais choix de tests de diagnostic comme il ne montre que l'air emprisonné sous la peau (emphysème sous-cutané), qui est présent seulement dans une petite proportion de patients atteints de NF. tomodensitométrie sont facilement disponibles et font un bon travail d'aider les médecins à diagnostiquer NF, car il peut montrer des changements inflammatoires, comme l'accumulation de liquide (œdème), épaississement, ou une collection de pus (abcès) dans le fascia, en plus de la formation de gaz. IRM sont moins disponibles et souvent difficile à administrer aux patients dans un état critique ou instable, ce qui conduit souvent à un retard dans le diagnostic.Cependant, ils ont aussi aider efficacement les médecins à diagnostiquer NF en montrant des tissus mous ou un épaississement des fascias.
La deuxième option est l'étalon-or dans le diagnostic de NF-à-dire une chirurgie exploratoire où il est fréquent de trouver des "dishwater" ou malodorantes, la nécrose ou l'absence de saignements, et la perte de la résistance normale de l'aponévrose au doigt dissection. biopsie intra-opératoire avec une coloration de Gram peut être utilisé dans certains cas, mais pas nécessaire que les résultats de la chirurgie exploratoire sont souvent définitives.
Après le diagnostic de NF, les médecins font souvent des cultures de tissus sur le tissu infecté pour déterminer les bactéries qui causent l'infection. Cependant, le début du traitement NF avant que les résultats des cultures sont disponibles (souvent 3 jours après la culture) est essentiel.
thérapies standard
Traitement
En arrivant à l'hôpital, il est important pour les médecins pour évaluer la situation et de déterminer quels traitements pour commencer premier à adapter au mieux au patient.Les patients peuvent présenter avec le syndrome du choc toxique, ce qui nécessitera des traitements supplémentaires, y compris la gestion des fluides par intraveineuses ou l'utilisation de vasopresseurs (pour réguler la pression artérielle). Discuter des traitements pour des complications supplémentaires (comme TSS) de NF est au-delà de la portée de ce document. Cette section se concentrera sur la description des thérapies pour traiter spécifiquement NF: débridement chirurgical, un traitement antibiotique, l'oxygénothérapie hyperbare et IV immunoglobulines (IgIV) thérapie.
Surgical débridement
Le débridement chirurgical est la pierre angulaire du traitement de la NF. Il est l'élimination des morts, endommagé ou infecté le tissu pour permettre au tissu sain restant à guérir plus efficacement. De nombreuses études ont montré que le moment et l' adéquation du débridement initial a le plus grand impact sur la mortalité. Les debridements multiples sont souvent nécessaires que l'infection est rarement éliminée après une seule intervention chirurgicale. En moyenne, trois debridements espacées de 12 à 36 heures d' intervalle sont nécessaires pour contrôler l'infection. Souvent, les groupes de muscles entiers sont infectés et doivent être enlevés par le chirurgien. Le chirurgien doit enlever tous lestissus et les structures qui sont morts ou infectés pour contrôler l'infection et prévenir la propagation de l'infection aux organes vitaux (généralement dans le torse), entraînant parfois l' élimination de quantités importantes de tissus ou même des membres.
Après la chirurgie, les blessures doivent être laissées ouvertes et traitées avec des pansements humides à sèches (ou "emballage"). Il y a peu de preuves que l'utilisation d'agents de débridement enzymatique ou des solutions caustiques, tels que l'hypochlorite de sodium dilué (eau de Javel), solutions d'iode (par exemple, Betadine), ou des solutions antibiotiques ont toute utilisation dans les soins post-opératoires. Les dispositifs de fermeture assistée sous vide peut-être utiles dans le traitement de grandes plaies une fois l'infection est contrôlée, mais il n'y a pas eu d'études significatives chez les patients NF montrant une amélioration dans la gestion de la plaie ou la guérison de l'utilisation de ces appareils. Dès la confirmation qu'il n'y a pas plus de chirurgies sont nécessaires, des greffes de peau et / ou la chirurgie plastique peut être nécessaire de fermer complètement les blessures.
Antibiothérapie
Comme les antibiotiques ne peuvent pas pénétrer dans le tissu infecté nécrotique, débridement chirurgical est la première priorité de traitement. Cependant, la thérapie antibiotique est essentielle pour aider à contrôler la septicémie et de prévenir la propagation de l'infection. Le cours de traitement recommandée est l'utilisation de lavancomycine, le linézolide, ou daptomycine pour traiter le SARM et Gram positif desbactéries, un agent pour traiter les bactéries anaérobies (par exemple, clindamycine), et un agent pour traiter les bactéries gram-négatives. Alternativement, anaérobies et lesbactéries gram-négatives peuvent être traités avec un médicament qui couvre à la fois.
Bien qu'il y ait augmentation de la résistance à la clindamycine, il doit encore être utilisée car elle inhibe la production bactérienne d'endo- et exo-toxines. Quinolones, ainsi que pipéracilline / tazobactam, imipénème ou méropénème sont souvent utilisés pour couvrir les organismes à Gram négatif aussi.
Bien qu'il n'y ait pas eu d'études pour déterminer la longueur appropriée de la thérapie antibiotique, les meilleures pratiques actuelles continuent un traitement antibiotique jusqu'à ce qu'aucun débridement chirurgical supplémentaire est nécessaire et le patient est plus montrant des signes d'inflammation systémique.
Combinaisons courantes de traitements antibiotiques comprennent:
1. Vancomycine, clindamycine et Piperacillin / tazobactam
2. Linézolide et Piperacillin / tazobactam
Vancomycine peut être remplacé par daptomycine. Pipéracilline / tazobactam peut être remplacé par l'imipénème ou méropénème. Clindamycine est recommandé en raison de sa capacité à inhiber la production de toxines dans streptocoques (de gram positif) des infections.
Oxygénothérapie hyperbare (OHB) L'
utilisation de HBO est controversée pour traiter NF et n'a pas été prouvée par desétudes cliniques à grande échelle adéquates chez l' homme. L' utilisation de la thérapie de HBO pour NF est basée sur des études animales et humaines montrant que lesconditions hyperbares inhibent l' infection et exo-production de toxines par clostridium.Les études animales ont montré une réduction de la mortalité avec HBO dans clostridiale NF. Alors que HBO peut être un traitement efficace pour NF en association avec des antibiotiques et un débridement chirurgical, il doit être utilisé avec un examen attentif de la proposition risque-bénéfice pour le patient. Quelques considérations incluent le fait que clostridienne NF est pas commun, et l' utilisation de HBO signifie déplacer un patient sur les soins intensifs où l' intervention d'urgence peut être fournie en toute sécurité et rapidement (ce qui est pas le cas pendant la thérapie HBO).
IV immunoglobulines (IgIV) thérapie Les
immunoglobulines sont des anticorps (protéines) qui se trouvent dans le sang ou d'autres fluides corporels d'animaux. Ils sont utilisés par le système immunitaire pour lutter contre les corps étrangers tels que les bactéries et les virus. IgIV est pas une thérapie approuvée par la FDA pour NF et son utilisation et l' efficacité sont controversés. L' utilisation d' un traitement par IgIV est basée sur la théorie que les IgIV peut se lier à exo-toxines libérées par les staphylocoques et les streptocoques, ce quilimite les dommages causés par ces toxines. Cela a été confirmé dans certains petits essais cliniques, mais ces essais ont pas été fait abondamment dans de grandes populations. Si elle est utilisée, IV immunoglobulines devrait être limitée aux patients gravement malades avec NF soit staphylocoque ou streptocoque dont exo-toxines IgIV thérapie peut contrôler.
thérapies Investigational
À l'heure actuelle, les essais cliniques pour les antibiotiques hors brevet pour les infections de la peau simple et des tissus mous (IPTM) sont prévues avec l'appui des National Institutes of Health. les efforts de recherche futurs sont nécessaires pour surveiller les changements en cours dans la cause microbiologique et d'améliorer les techniques d'imagerie et de diagnostic afin d'améliorer la capacité de détecter et de traiter cette maladie dans ses premiers stades. Il y a actuellement un manque d'essais bien conçus comparant différents imagerie et de diagnostic pour NF. En outre, les études cliniques sont nécessaires pour déterminer quels traitements actuels ou futurs peuvent avoir un impact positif sur les résultats.
