La maladie coeliaque Réfractaire
Synonymes de la maladie coeliaque Réfractaire
• intraitable maladie coeliaque
• la maladie cœliaque réfractaire
Subdivisions de la maladie coeliaque Réfractaire
• type II sprue réfractaire
• type I sprue réfractaire
Discussion générale
La maladie coeliaque refractaire (RCD) est une maladie auto-immune complexe un peu comme la maladie coeliaque plus fréquente mais, contrairement à la maladie coeliaque, il est résistant ou ne répond pas à au moins 12 mois de traitement avec un régime strict sans gluten. Gliadine, un composant de stockage de protéine de gluten de blé, ainsi que des protéines similaires dans l'orge et le seigle, sont les vilains qui déclenchent la réaction immunitaire dans la maladie cœliaque. Le diagnostic du RCD est fait par l'exclusion, en particulier de tout autre trouble qui peut affecter le grand nombre de projections filiformes qui tapissent l'intérieur de l'intestin (villosités intestinales), telles que le lymphome intestinal, la maladie de Crohn, petite surcroissance bactérienne intestinale ou hypogammaglobulinémie.
Les villosités intestinales sont les moyens par lesquels l'intestin absorbe les fluides et de nutriments. Dans la maladie coeliaque et la maladie coeliaque réfractaire, ces villosités rétrécissent et ratatinent (atrophie) affectant l'absorption des nutriments par les intestins. Dans la maladie cœliaque, le traitement au moyen d'un régime sans gluten est généralement suffisante pour vaincre la maladie. Cependant, la maladie coeliaque réfractaire est juste que: réfractaire ou obstinément résistant au traitement. Seul un faible pourcentage (1-2%) des personnes atteintes de la maladie coeliaque se développera RCD, et ces patients sont presque toujours de 50 ans ou plus. Cependant, pour l'instant, il est impossible de prédire lequel des (1,5%) infime minorité de patients de ceux avec la maladie coeliaque se développera RCD.
Signes et symptômes
Les symptômes de la maladie réfractaire ne sont pas différents de ceux de la maladie cœliaque non traitée, sauf qu'ils sont généralement plus sévères et plus invalidant. Les symptômes les plus communs comprennent la perte de poids, diarrhée, douleur abdominale, la malnutrition et l'anémie.
De temps en temps, l'examen de l'intestin d'un patient RCD, au moyen d'une prise de vue, le dispositif d'ingestion, appareil photo-like (endoscope intestinale) révèle des signes d'inflammation et une ulcération de la partie médiane (jéjunum) de l'intestin grêle (de jéjunite ulcéreuse). Cela peut être un avertissement important que la maladie cœliaque réfractaire peut évoluer pour former un lymphome à cellules T entéropathie associée (EATL). Ainsi, il existe un lien intime entre la maladie réfractaire et le lymphome intestinal coeliaque associée.
Causes
La série exacte d'événements qui conduit à la maladie coeliaque réfractaire reste en suspens. Impliquez sont le système immunitaire du corps, en particulier les lymphocytes T et lymphocytes intraépithéliaux (IEL), des cytokines et des antigènes. Les lymphocytes constituent environ 25% des globules blancs d'une personne et comprennent les lymphocytes B (matures dans la moelle osseuse) et les cellules T matures (dans le thymus), dont chacun jouent un rôle clé dans le développement de l'immunité.lymphocytes intraépithéliaux (LIE) de sont des cellules T qui existent dans la doublure (intraépithéliale) de l'intestin. Une protéine à la surface des lymphocytes T appelés récepteurs des cellules T (TCR) sert de "baie d'amarrage" pour des antigènes spécifiques. Dans la maladie cœliaque, les cellules T qui reconnaissent les protéines du gluten sont activés et prolifèrent. Lorsque le gluten est retiré de l'alimentation, ces cellules T deviennent inactives et les lésions intestinales cicatrise. Dans la maladie cœliaque réfractaire, les cellules T intestinales sont activées sans stimulation par du gluten et de lésions intestinales persiste malgré le retrait du gluten alimentaire.
Les cytokines sont des petites protéines qui aident à réguler la communication entre les cellules du système immunitaire ou entre les cellules du système immunitaire et des cellules d'un autre tissu. Certains chercheurs suggèrent que les patients atteints de la maladie coeliaque réfractaire montrent une augmentation remarquable de la «cytokine pro-inflammatoire" connu sous le nom de l'interleukine-15 (IL-15). IL-15 semble stimuler la sécrétion d'une autre cytokine connue sous le nom d'interféron-gamma (IFN-gamma) qui semble augmenter la toxicité des IELs contre les cellules qui tapissent la surface de l'intestin. De plus en plus les cellules de la muqueuse de l'intestin sont endommagées, les symptômes et les signes de la maladie coeliaque réfractaire se développent. Les altérations dans l'équilibre de l'activation des cellules T intestinales qui sont induites par l'IL-15 peut jouer un rôle dans le développement du RCD et sa transition vers le lymphome intestinal.
Les troubles qui sont caractérisés par une atrophie des villosités de l'intestin sont connus, généralement, comme entéropathies (dans le sens de l'intestin grêle endommagé). Il existe un lien entre certains entéropathies tels que la maladie coeliaque réfractaire et le lymphome. Ce lien ne semble pas complètement élucidé, mais on pense que le RCD peut être juste une étape sur un chemin de lésions intestinales plus graves qui peuvent aboutir à une forme particulière de lymphome connu sous le nom "T-cell lymphoma entéropathie associée" (LTEA). RCD est parfois divisé en Type I et Type II. Type I RCD a un meilleur pronostic et un risque plus faible pour EATL. Dans le type II RCD, anormaux, IELs immatures se trouvent sur la biopsie intestinale et les risques de complications graves de la malnutrition et EATL sont plus grandes.
populations touchées
La maladie coeliaque Refractory est rare chez les adultes et est presque jamais vu chez les enfants. Les données concernant l'incidence réelle et la prévalence du RCD ne sont pas fiables, mais certains ont estimé qu'il pourrait y avoir 20.000 patients aux Etats-Unis. Cependant, ces estimations sont fondées sur des données incomplètes. Dans une récente étude, 1,5% des patients diagnostiqués avec la maladie coeliaque dans un seul centre américain développé RCD. Parmi ceux avec le RCD 85% avaient la moins sévère de type I RCD.
Troubles en relation
l'intolérance au disaccharide I est un trouble métabolique héréditaire rare caractérisée par l'insuffisance ou l'absence des enzymes sucrase et isomaltase. Ce complexe d'enzyme (sucrase-isomaltase) contribue à la dégradation de certains sucres (par exemple, le saccharose) et de certains produits de digestion de l'amidon (dextrine). Le complexe enzymatique sucrase-isomaltase se trouve normalement dans les projections minuscules, en forme de doigt (microvillosités ou bordure en brosse) qui tapissent l'intestin grêle. Lorsque ce complexe d'enzyme est déficiente, les éléments nutritifs à base de saccharose ingérée et l'amidon ne peuvent pas être absorbés correctement à partir de l'intestin.
Les symptômes de cette maladie se manifestent peu de temps après le saccharose ou les amidons sont ingérés par un enfant affecté. Nourri au sein des nourrissons ou ceux de lactose ne formule manifeste aucun symptôme jusqu'à ce que le saccharose (qui se trouve dans les jus de fruits, des aliments solides, et / ou certains médicaments) est introduit dans le régime alimentaire. Les symptômes sont variables entre les individus concernés mais incluent habituellement une diarrhée aqueuse, un gonflement abdominal (distension) et / ou de l'inconfort, entre autres. L'intolérance à l'amidon souvent disparaît dans les premières années de la vie et les symptômes de l'intolérance sucrose améliorer habituellement comme l'enfant vieillit touchés. Disaccharide intolérance I est hérité comme un trait génétique récessif autosomique.
Le lymphome T associé à une entéropathie (LTAE)est un lymphome agressif de l'intestin grêle qui se pose presque toujours en association avec la maladie coeliaque. Rarement, le lymphome peut se produire dans des sites extraintestinales. L'emplacement le plus commun est le jéjunum et le lymphome présente sous forme de tumeurs simples ou multiples ou à une tumeur maligne intestinale infiltrant diffusément. EATL présente généralement avec la participation de la tumeur des tiers moyen ou inférieure de l'intestin grêle, conduisant à une obstruction (blocage), des saignements et la douleur de la formation d'ulcères ou de perforation (ponction).
Le syndrome du côlon irritable (IBS), précédemment connu sous le côlon spastique ou la colite muqueuse, est un trouble digestif caractérisé par un mouvement anormal (motilité) des intestins (petites et grandes) et de la sensation intestinale altérée (hypersensibilité viscérale). Les symptômes varient largement et comprennent des douleurs abdominales, des ballonnements, la constipation et la diarrhée. IBS est très commun; environ 50 pour cent de tous les patients référés à un spécialiste gastro-intestinal ont IBS. Il n'y a pas une maladie organique évidente présente; seule la fonction de l'intestin est affectée. Toutefois, en fonction des symptômes, cette maladie peut être confondue facilement avec d'autres maladies intestinales y compris la maladie coeliaque.
La colite microscopique (colite collagénique, colite lymphocytaire) ne sont pas une seule maladie mais comprend deux entités apparentées, colite collagénique et la colite lymphocytaire, à la fois caractérisée par une diarrhée aqueuse chronique. la colite lymphocytaire se distingue essentiellement par lymphocytaire intraépithéliale (IEL), l'infiltration et la colite collagène anormale par une couche de tissu fibreux (collagène) au-dessous de la couche superficielle de l'intestin. La cause de la colite microscopique est inconnue.
L'insuffisance pancréatique est l'incapacité du pancréas à produire et / ou transporter suffisamment d'enzymes digestives pour décomposer les aliments dans l'intestin et permettre son absorption. Il se produit généralement à la suite de lésions chroniques du pancréas, qui peut être causée par une variété de conditions, y compris la fibrose kystique (chez les enfants et les jeunes adultes), la consommation excessive d'alcool, la maladie de calculs biliaires et les médicaments (chez les personnes âgées). Il est moins souvent mais parfois associée à un cancer du pancréas ou de la maladie coeliaque.
L'insuffisance pancréatique présente habituellement avec des symptômes de malabsorption, la malnutrition, les carences en vitamines, et la perte de poids (ou de l'incapacité à prendre du poids chez les enfants) et est souvent associée à la stéatorrhée (gras, lâche, volumineux et nauséabondes des selles).
Diagnostic
Pratiquement tous les cliniciens qui étudient la maladie coeliaque réfractaire soulignent que le diagnostic est basé sur l'élimination de toutes les autres sources possibles des symptômes et lésions intestinales. Un article répertorie plus de 10 conditions qui doivent être considérés et éliminés avant qu'un diagnostic convaincant de la maladie coeliaque réfractaire peut être faite. Comme il est indiqué ci-dessus, l'examen de la paroi intérieure de l'intestin (supérieure et inférieure) au moyen d'un entéroscope ou coloscope ainsi que l'obtention de biopsies intestinales à examiner au microscope est utile, en particulier pour déterminer si les symptômes sont le résultat de l'intestin troubles autres que le RCD. endoscopie Capsule, qui examine la petite muqueuse intestinale en utilisant une caméra montée sur une pilule avalée, peut également être utile pour évaluer le degré de petite inflammation intestinale et de blessures. Certains centres spécialisés sont en mesure d'offrir des examens sophistiqués des matériaux de biopsie que, dans de nombreux cas aider dans le diagnostic. Ces études mettent l'accent sur la présence de populations anormales de lymphocytes T dans le tissu indiquant un diagnostic de la plus agressive RCD type II. D'autres études d'imagerie (baryum rayons X, tomodensitométrie, capsule entéroscopie et EMR) peuvent être entreprises, en particulier si l'on craint la présence d'un lymphome.
thérapies standard
Plusieurs thérapies pour RCD ont été essayés dans des essais non contrôlés avec des résultats peu concluants. Parmi les traitements testés de cette manière sont les suivants: régime élémentaire (un régime élémentaire est un aliment liquide constitué de nutriments qui ne nécessitent pas la digestion, y compris des acides aminés, des glucides, des vitamines, des minéraux et des triglycérides); et la nutrition parentale totale (TPN), qui est définie comme étant la nutrition maintenue entièrement par injection intraveineuse ou par une autre voie nongastrointestinal. La corticothérapie est un pilier du traitement, mais son effet bénéfique est de courte durée chez les patients de lymphome. Le traitement impliquant d'autres médicaments immunosuppresseurs tels que l'azathioprine, la cyclosporine, le budésonide entérosoluble, l'acide 5-aminosalicylique (5-ASA) ou inflixamab a été utilisé avec un nombre limité de patients. Plus récemment, la chimiothérapie avec la cladribine avec ou sans greffe autologue de cellules souches a également été signalé pour être utile.
