Télangiectasie hémorragique héréditaire
Synonymes de télangiectasie hémorragique héréditaire
• VRL
• Syndrome de Rendu-Osler-Weber
• Syndrome de Rendu-Osler
Subdivisions de télangiectasie hémorragique héréditaire
• Type de télangiectasie hémorragique héréditaire I
• Télangiectasie hémorragique héréditaire de type II
• Télangiectasie hémorragique héréditaire de type III
• Télangiectasie hémorragique héréditaire Type V
• Héréditaire Hémorragique Telangiectasis type IV
Discussion générale
Résumé
La télangiectasie hémorragique héréditaire (HHT ou le syndrome d'Osler-Weber-Rendu) est une maladie héréditaire caractérisée par des malformations de divers vaisseaux sanguins (vasculaires dysplasie), ce qui entraîne généralement des saignements (hémorragie). épistaxis chroniques sont souvent le premier signe et une malformation de divers vaisseaux sanguins peut entraîner des anomalies affectant les poumons, le cerveau, la moelle épinière, et le foie. Une variété de traitements existent pour les différentes caractéristiques de VRL pour améliorer la qualité de vie et de prévenir les complications potentiellement mortelles Les personnes atteintes de VRL ont une espérance de vie quasi-normale. VRL est hérité comme un trait autosomique dominant.
introduction
VRL a été décrite par Henry Galen Sutton en 1864. Avec des symptômes semblables à l'hémophilie les deux maladies ont été différenciés par Henri Rendu en 1896. William Osler connecté la présence de la maladie dans les familles à établir comme une maladie héréditaire. En 1907, Frederick Parkes Weber a poursuivi la caractérisation de la maladie, la rédaction d'un rapport sur une série de cas. En 1909, le nom «hémorragique télangiectasie héréditaire» a été inventé, mais d'autres noms sur la base des scientifiques qui, le premier, caractérisé il a également été utilisée. Depuis sa première identification, VRL a été une maladie sous-diagnostiquée, affectant plus d'un million de personnes dans le monde.
Signes et symptômes
Les symptômes associés à la VRL varient d'une personne à l'autre. Différences dans l'expression de la maladie (phénotype) reflètent partiellement le gène spécifique qui est muté dans VRL. Certaines personnes peuvent éprouver des symptômes au cours de l'enfance ou de la petite enfance; d'autres peuvent ne présenter aucun symptôme (asymptomatique) jusqu'à ce que les années trente, quarante ou plus tard dans la vie.
Dans de nombreux cas, le premier symptôme apparent de VRL est épistaxis (épistaxis).épistaxis récurrentes se produisent chez les personnes les plus touchées. Nosebleeds se produisent en raison de la formation de petites lésions rouges (télangiectasies) dans les membranes muqueuses qui tapissent l'intérieur du nez. Télangiectasies se produisent lorsque les capillaires ne parviennent pas à se développer entre artérioles et veinules et le plus souvent affecter la peau et les muqueuses. La langue, les lèvres, le visage, les oreilles et les doigts sont les zones les plus souvent touchées. Télangiectasies peuvent se développer à tout âge, y compris pendant la petite enfance, mais généralement apparaîtront au cours de adolesence et plus tard.
Télangiectasies se produisent également dans le tractus gastro-intestinal et dans les organes additionnels, y compris les poumons, le cerveau, la moelle épinière et le foie.Alors que des saignements de nez récurrents peuvent apparaître à tout âge, ils commencent le plus souvent autour de la puberté. saignement gastro-intestinal (hémorragie), qui touche environ 25-30%, ne présente pas jusqu'à ce que la quatrième décennie de la vie ou plus tard. Les personnes touchées avec des saignements gastro-intestinaux ont rarement, des selles sombres sanglantes (de méléna) ou des épisodes de vomissements de sang (de hématémèse). Le plus souvent, la perte de sang n'a pas été détectée par le patient, mais conduit à une anémie.
Parce que les épisodes de saignement deviennent plus sévères avec l'âge, ils conduisent souvent à chroniquement faibles niveaux de fer dans les cellules sanguines circulantes rouges (anémie). L'anémie peut entraîner des douleurs à la poitrine, essoufflement, et / ou de la fatigue. saignements gastro-intestinaux peut souvent être lente, chronique et intermittente, avec quelques symptômes visibles jusqu'à l'apparition de l'anémie.
La plupart des individus avec HHT développent des malformations artério-veineuses (MAV). MAV, qui sont des connexions directes entre les vaisseaux sanguins de plus gros calibre que dans télangiectasies, affectent les poumons, le cerveau, la moelle épinière, et le foie.
MAVP peut entraîner de la fatigue, des difficultés à respirer (dyspnée), des épisodes de toux avec sang (hémoptysie), maux de tête, une décoloration bleuâtre anormale de la peau en raison de faibles niveaux d'oxygène circulant dans le sang (cyanose), et / ou niveaux anormalement élevés de globules rouges dans le sang (polyglobulie).complications neurologiques graves, y compris des abcès cérébraux et accidents vasculaires cérébraux, peuvent se produire en raison de passage de caillots de sang ou des bactéries à travers une MAVP.
MAV du cerveau existent dans une minorité d'individus avec VRL et peuvent entraîner des maux de tête, des étourdissements (vertiges), et des convulsions. Dans de rares cas, les individus avec MAV du cerveau peuvent éprouver la vision et l'audition des problèmes tels que la vision double (diplopie). Cependant, ils sont généralement asymptomatiques avant un événement hémorragique. MAV affectant la moelle épinière (environ 1% de ceux avec HHT) sont moins fréquentes et peuvent entraîner des douleurs dans le dos et / ou la perte de sensation ou fonctions des bras et des jambes.
malformations vasculaires du foie peuvent ne pas causer des symptômes ou les résultats peuvent dans le foie ou une insuffisance cardiaque. Les individus peuvent éprouver une pression artérielle élevée dans les veines transportant le sang du gastro-intestinal (GI) vers le cœur par le foie (hypertension portale) et des anomalies des voies biliaires (maladie biliaire). Les voies biliaires sont des tubes étroits à travers lesquels passe la bile du foie vers la première partie de l'intestin grêle. Les anomalies des voies biliaires peuvent entraîner une défaillance de la bile à l'écoulement de l'intestin grêle, au lieu de devenir piégé dans le foie, ce qui entraîne le jaunissement de la peau et du blanc des yeux (jaunisse).
L'insuffisance cardiaque peut se produire car au fil du temps le cœur est forcé de travailler plus dur (circulation hyperdynamique) pour compenser le flux sanguin excessif entre la veine hépatique et l'artère hépatique.
Causes
VRL est hérité comme un trait autosomique dominant. Dans de rares cas, la maladie se produit au hasard à la suite d'une modification génétique spontanée (ie, nouvelle mutation). Familles avec HHT auront la même mutation, mais sinon les mutations causales à travers différents sont souvent différentes, avec 600 mutations différentes ont trouvé dans les quatre gènes connus pour provoquer des VRL.
Les traits humains, y compris les maladies génétiques classiques, sont le produit de l'interaction de deux copies d'un gène pour cette condition, on a reçu du père et celui de la mère. Dans les troubles dominants, une seule copie du gène de la maladie (reçu de la mère ou le père) est nécessaire pour provoquer la maladie. Le risque de transmission de la maladie d'un parent affecté à la progéniture est de 50 pour cent pour chaque grossesse, quel que soit le sexe de l'enfant résultant.
Les chercheurs ont identifié quatre gènes qui causent VRL. au moins un et peut-être plusieurs gènes sont encore à découvrir.
Un gène qui provoque VRL (ENG), et la protéine qu'il produit (encode), est appelée endogline. Endogline se trouve sur la surface des cellules qui tapissent la face interne des vaisseaux sanguins. Les scientifiques pensent que l'endogline se lie à transformer le facteur bêta de croissance (TGF-ß). Chez les souris qui sont déficientes en endogolin, les vaisseaux sanguins matures ne sont pas et il y a une défaillance dans le développement du muscle lisse vasculaire.
Un autre gène qui provoque VRL est activine receptor-like kinase 1 (ACVRL1) gène. Les personnes ayant des mutations dans ce gène sont un peu plus enclins à MAV du foie et à une pression élevée sur le côté droit du cœur (hypertension pulmonaire).
Des mutations dans un autre gène qui peut causer l'hypertension pulmonaire familiale, BMPR9, est parfois associée à une des caractéristiques vasculaires de VRL.
Un type distinct de VRL est une combinaison rare de VRL et polypose juvénile, une maladie impliquant des polypes dans le tractus gastro-intestinal. Ce type de VRL est causée par des mutations dans SMAD4.
Les gènes qui causent VRL tout le code pour des protéines impliquées dans le TGF-ß / BMP (pour la protéine morphogénique osseuse) superfamille de signalisation. Ce groupe de protéines contribue à la régulation de nombreuses fonctions cellulaires telles que la survie cellulaire, la prolifération et la différenciation. Avec la signalisation défectueuse, les cellules des vaisseaux sanguins ne peuvent pas former correctement (angiogenèse), ce qui provoque les symptômes de VRL.
populations touchées
VRL affecte les hommes et les femmes en nombre égal. Les symptômes peuvent survenir à tout âge. La maladie est estimée à se produire dans au moins 1 par 5.000 personnes.Cependant, parce que certaines personnes touchées développent quelques symptômes et des résultats évidents, la maladie reste souvent méconnue. VRL est connu pour être sous-diagnostiquée. Cela rend difficile de déterminer la fréquence réelle du VRL dans la population générale.
Troubles en relation
Les symptômes des troubles suivants peuvent être semblables à ceux de la télangiectasie hémorragique héréditaire. Les comparaisons peuvent être utiles pour un diagnostic différentiel:
La maladie de von Willebrand (MvW) est un trouble fréquent hémorragique héréditaire dans la population générale qui affecte les hommes et les femmes aussi. Il existe trois types principaux de VWD (type VWD 1, VWD de type 2, et VWD de type 3) chacun avec des degrés de motifs de gravité et d'héritage différents. Contrairement à l'hémophilie qui se caractérise par des saignements articulaires, VWD est généralement caractérisée par des saignements cutanéo-muqueux. VWD est causée par un défaut ou d'une déficience en facteur de von Willebrand (VWF), une grande protéine composée de plusieurs sous-unités. VWF se lie au facteur VIII de coagulation dans la circulation et le protège d'être décomposée. VWF permet également de lier les plaquettes à l'intérieur des vaisseaux sanguins lésés. Ceci conduit à la formation d'un caillot sanguin stable qui se branche d'un vaisseau sanguin lésé et à arrêter le saignement. S'il y a une quantité insuffisante de VWF ou si elle est défectueuse, une personne peut avoir des difficultés à former un caillot de sang. La plupart des personnes touchées ont la forme relativement bénigne de la maladie, VWD de type 1, et ne sont pas diagnostiqués avant l'âge adulte.Un petit pourcentage de ces personnes peut avoir des saignements prolongés pendant l'enfance ou la petite enfance. Les symptômes peuvent inclure des saignements de nez, saignements des gencives et des ecchymoses. Chez les femmes avec VWD, les menstrues lourds se produit fréquemment. Les personnes touchées peuvent saigner facilement après une blessure, l'accouchement, et / ou une intervention chirurgicale.Saignement de l'estomac et les intestins peuvent se produire, mais est moins fréquente.La maladie de von Willebrand est survenue chez les personnes qui ont aussi télangiectasie hémorragique héréditaire
Calcinose-Raynaud-Sclérodactylie-oesophagien dysfonction télangiectasie syndrome (syndrome de CREST) est une combinaison de divers symptômes, et est liée à la sclérodermie. La sclérodermie est une maladie rare, caractérisée par un épaississement et un durcissement de la peau. Calcinose est l'accumulation anormale de dépôts de sels de calcium sous la peau et dans divers organes du corps du phénomène de Raynaud implique doigts douloureusement froid et les orteils causées par la dilatation ou de constriction des petits vaisseaux en réponse au froid. Sclérodactylie est une forme de sclérodermie localisée aux doigts et des orteils (chiffres). Dysfonction des résultats inférieurs de l'œsophage dans les brûlures d'estomac (reflux acide dans la gorge et de la bouche) et cicatrices possible. L'œsophage peut éventuellement avoir des zones qui sont rétrécies (rétrécissements), et de la déglutition peut devenir difficile. Dans certains cas, le dysfonctionnement de l'œsophage est pas important. Ces cas sont souvent désignés comme le syndrome de CREST. Télangiectasies sont également présents est ce trouble
L’ataxie télangiectasie (AT) est une maladie neurodégénérative génétique complexe qui peut devenir apparent pendant la petite enfance ou de la petite enfance. Le trouble est caractérisé par une déficience progressivement coordination des mouvements volontaires (ataxie); le développement des lésions rougeâtres de la peau et des muqueuses en raison de l'élargissement permanent des groupes de vaisseaux sanguins (télangiectasie); et à un dysfonctionnement du système immunitaire (c.-à-d 'immunodéficience, humorale et cellulaire), ce qui entraîne une sensibilité accrue aux infections des voies respiratoires supérieures et inférieures (infections sinopulmonaires). Les personnes atteintes de AT ont également un risque accru de développer certaines tumeurs malignes, en particulier du système lymphatique (lymphomes), les organes hématopoïétiques (par exemple, la leucémie), et le cerveau.Chez les individus avec AT, une ataxie progressive se développe généralement pendant l'enfance et peut être initialement caractérisée par le balancement anormale de la tête et du tronc. Avec la progression de la maladie, la condition conduit à une incapacité à marcher (ambulation) à la fin de l'enfance ou l'adolescence. Ataxie est souvent accompagnée par des difficultés à parler (dysarthrie); bave; et une capacité altérée de coordonner certains mouvements oculaires (oculomotor apraxie), y compris l'apparition de involontaires, motions rythmiques rapides (oscillations) des yeux tout en essayant de se concentrer sur certains objets (fixation nystagmus). Les enfants atteints peuvent également développer une posture inhabituellement voûté et irréguliers, rapides, des mouvements saccadés qui peuvent se produire en association avec relativement lente, se tordant motions (choréoathétose). En outre, les télangiectasies peuvent se développer à la mi-enfance, apparaissant souvent sur les zones exposées au soleil de la peau, tels que le pont du nez, les oreilles, et certaines régions des extrémités, ainsi que les membranes muqueuses des yeux ( conjonctive). AT est héritée comme un trait récessif autosomique. (Pour plus d'informations, choisissez "ataxie télangiectasie" que vos termes de recherche dans la base de données de maladies rares.
Diagnostic
Un diagnostic de VRL est faite sur la base d'un historique détaillé du patient, une évaluation clinique approfondie, et l'identification des résultats caractéristiques. Un groupe international d'experts sur VRL a établi des critères de diagnostic pour les VRL.Les quatre critères sont les suivants: saignements de nez récurrents; la présence de plusieurs télangiectasies dans des lieux caractéristiques; la présence de télangiectasies internes (viscérales) ou MAV; et une histoire de famille de VRL. Le diagnostic est confirmé si trois des quatre critères sont présents.
Le test génétique est disponible pour déterminer si une mutation est présente inENG, ACVRL1, SMAD4 ou BMPR9. Ce test est particulièrement important pour les enfants d'un parent affecté parce qu'ils ont une chance de 50% d'hériter de la mutation pour VRL mais peut-être trop jeune pour montrer des signes. le dépistage et le traitement approprié, si nécessaire, peut commencer plus tôt pour ceux trouvés porteurs d'un gène anormal. Les tests génétiques détectera la mutation dans près de 90% des personnes qui répondent aux critères de diagnostic clinique.
Essais cliniques et travail-Up
Après un diagnostic de VRL a été faite à partir d'une évaluation clinique et les antécédents familiaux détaillés, un individu avec HHT commencera le processus de dépistage des manifestations asymptomatiques de la maladie et le traitement des problèmes existants. Symptômes actuels seront identifiés et évalués pour la gravité meilleur traitement possible (par exemple, des saignements de nez). Ensuite, les patients seront référés à des spécialistes d'organes pour les différents systèmes affectés par VRL (poumons, foie, tractus gastro-intestinal, le cerveau). Ces spécialistes se consulteront avec le patient, en utilisant leurs symptômes actuels et les antécédents familiaux pour déterminer la fréquence du dépistage des MAV, dans les poumons, le cœur, le cerveau et le foie. Le processus de sélection est en cours tout au long de la vie des individus avec VRL, et si un AVM est découvert, le spécialiste de l'organe déterminera d'action approprié pour le traitement.
thérapies standard
Traitement
Le traitement de VRL est dirigé sur des symptômes spécifiques présents dans chaque individu, ainsi que la surveillance des MAV non diagnostiqués. La Fondation télangiectasie hémorragique héréditaire a publié des recommandations sur son site Web (www.hht.org) qui incluent des procédures d'IRM du cerveau pour dépister cérébrale AVM au moment du diagnostic. Pour les patients avec diagnostic confirmé, à partir de 10 ans, une combinaison de échocardiographie de contraste, la poitrine CT ou la radiographie pulmonaire et la détermination des gaz du sang artériel pour dépister AVM pulmonaire environ tous les cinq ans est recommandée.
Nosebleeds peuvent souvent être soulagés temporairement avec une lubrification ou l'application d'une pression sur les zones touchées. Si des mesures conservatrices ne suffisent pas, le patient doit être vu par un spécialiste (rhinologiste) expérimenté avec VRL. Ablation, à l'aide d'un laser de télangiectasies dans la muqueuse nasale peut procure un soulagement. thérapies chirurgicales plus agressives sont possibles lorsque le patient est gravement anémique de la perte de sang nasale. Plusieurs traitements médicaux expérimentaux sont en cours d'étude.
Transcathéter embolisation est actuellement le traitement recommandé pour les MAV pulmonaires qui ont une artère d'alimentation qui peut être saisi par un cathéter.
MAV du cerveau sont habituellement traités par l'ablation chirurgicale, l'embolisation, ou le traitement de la zone touchée par rayonnement. Un traitement spécifique pour MAV affectant le cerveau varie d'un cas à l'autre.
En raison du risque de complications, le traitement des MAV affectant le foie est seulement réalisée si une personne affectée est dans le foie ou une insuffisance cardiaque. Le dépistage de la MAV du foie n'avoir lieu que si le patient est symptomatique. transplantations hépatiques offrent un traitement plus long terme pour l'insuffisance hépatique, mais avec un plus grand risque.
Le traitement des télangiectasies ou MAV du tractus gastro-intestinal est effectuée en utilisant un traitement endoscopique au laser lorsque le saignement important (hémorragie) est présent qui a conduit à l'anémie incontrôlable. Il y a eu des traitements expérimentaux pour le traitement des saignements gastro-intestinaux avec des traitements hormonaux ou traitements antifibrinolytiques, mais l'efficacité et l'innocuité de ces techniques sont encore inconnues.
la thérapie de remplacement de fer, soit par voie orale ou par transfuser fer dextran, sont utilisés pour traiter l'anémie secondaire à l'hémorragie du nez ou de GI associé à VRL. Les transfusions sanguines sont un dernier recours.
thérapies Investigational
Les médicaments Antifibrinolyiques tels que l'acide tranexamique ont été trouvés à avoir des résultats mitigés dans le traitement des saignements de nez chez les individus et porter un risque de développer des caillots de sang ailleurs.
Bevacizumab (Avastin) a été utilisé expérimentalement pour réduire le nombre et la gravité des saignements de nez chez les personnes atteintes VRL. Bien que les résultats sont prometteurs dans la réduction des saignements de nez, le dosage approprié, la voie d'administration et de traitement de fréquence pour les personnes ayant VRL n'a pas encore été déterminée.
Estrogène et de la thérapie à la progestérone, soit seul, en combinaison, ont été utilisés expérimentalement pour prévenir les saignements récurrents associés VRL. Rapports de l'efficacité de ces traitements ont varié dans la littérature médicale. D'autres recherches sont nécessaires pour déterminer la sécurité à long terme et de l'efficacité de ces traitements pour VRL.
