Paranéoplasiques Syndromes neurologiques
Discussion générale
Les syndromes neurologiques paranéoplasiques (SNP) sont un groupe de conditions qui affectent le système nerveux (cerveau, la moelle épinière, les nerfs et / ou les muscles) chez les patients atteints de cancer. Le terme «paranéoplasique» signifie que le syndrome neurologique est pas causée par la tumeur elle-même, mais par les réactions immunologiques que la tumeur se produit. On pense que le système immunitaire normal de l'organisme interprète la tumeur comme une invasion. Lorsque cela se produit, le système immunitaire monte une réponse immunitaire, en utilisant des anticorps et des lymphocytes pour combattre la tumeur. Le résultat final est que le propre système immunitaire du patient peut causer des dommages collatéraux sur le système nerveux, qui peuvent parfois être graves. Chez de nombreux patients, la réponse immunitaire peut causer des dommages au système nerveux qui dépasse de loin les dommages causés à la tumeur. Les effets de la PNS peuvent remettent tout à fait, même si on peut aussi avoir des effets permanents.
Signes et symptômes
Les syndromes neurologiques paranéoplasiques peuvent se manifester de différentes manières, telles que l'encéphalite (inflammation du cerveau), ataxie (perte d'équilibre), neuropathie (engourdissement progressif / faiblesse des pieds et des mains), myoclonies / opsoclonie (saccades du corps et irréguliers mouvements oculaires rapides ), des troubles psychiatriques, ou myasthénie (trouble neuromusculaire qui provoque une faiblesse extrême de plusieurs groupes musculaires, y compris ceux qui contrôlent la respiration). Il est la présence d'anticorps spécifiques paranéoplasiques qui conduit souvent au diagnostic d'un syndrome neurologique paranéoplasique.
Les symptômes de la PNS peuvent se développer rapidement, au cours de quelques jours ou quelques semaines, ou ils peuvent se développer lentement. Souvent, ils semblent suivre ce qui peut sembler avoir été une maladie virale transitoire. Dans environ 60% des patients atteints de SNP, les symptômes se produisent avant que le diagnostic de cancer est effectué. Environ 40% des patients déjà connus pour avoir un cancer, les symptômes initiaux de PNS peuvent apparaître pour ressembler à d'autres complications du cancer. En outre, certains traitements du cancer peuvent également causer des symptômes neurologiques qui peuvent être confondus avec PNS.
PNS peut apparaître fréquemment affecter une seule zone du système nerveux. Dans certains cas de PNS, une seule zone du système nerveux est impliqué au début, mais au fil du temps, d'autres régions peut devenir affectée. Par conséquent, les examens neurologiques minutieuses et répétées sont nécessaires pour suivre et surveiller le processus de la maladie.
Dans la majorité des patients atteints de PNS, la tumeur est localisée à un site sans avoir métastasé (spread) à d'autres parties du corps. Habituellement, la taille de la tumeur à ce stade est faible. Pour cette raison, il peut être très difficile de trouver la tumeur. La combinaison des symptômes, des études de laboratoire, et les anticorps paranéoplasiques qui peuvent être trouvés dans le sang et / ou de liquide céphalo-rachidien, permet de faire le diagnostic d'un syndrome neurologique paranéoplasique.Les anticorps spécifiques, si elle est détectée, peuvent aider à concentrer la recherche de la tumeur à un ou quelques organes.
De façon générale, les syndromes neurologiques paranéoplasiques (SNP) sont classés par
(1) la zone du système nerveux qui est principalement affectée;
(2) le type de symptômes manifeste; ou
(3) le type de réponse immunologique.
Paraneoplastic limbique Encéphalite
Ce trouble résulte d'une inflammation du cerveau et, en particulier, le système limbique, qui comprend l'hippocampe, l'amygdale, l'hypothalamus, et dans plusieurs autres domaines apparentés. Cette partie du cerveau est impliquée dans la mémoire, l'émotion et le comportement, et contrôle les réactions de peur et de colère. Il peut également impliquer les émotions du comportement sexuel. L'hypothalamus participe au fonctionnement du système nerveux autonome, qui régule les fonctions corporelles telles que le contrôle de la pression sanguine, le rythme cardiaque, élève la réactivité, la fonction endocrine / hormone, la température du corps, la nourriture et la consommation d'eau, et le sommeil et l'éveil. Ces fonctions peuvent chacun être affectés négativement dans le cadre de tout type d'encéphalite.
Une variété de symptômes peut résulter de l'encéphalite limbique paranéoplasique, tels que les changements d'humeur, des problèmes de sommeil, et les déficits de mémoire sévère, à court terme. En outre, de nombreux patients atteints d'encéphalite limbique développent des convulsions ou des sorts de saisie-like, ou parfois crises de grand mal résultant en une perte totale de la conscience.
La combinaison de symptômes cliniques, des analyses de sang et de liquide céphalo-rachidien, et l'IRM cérébrale et les résultats EEG peut suggérer le diagnostic d'encéphalite limbique. Cependant, il est la présence spécifique d'anticorps paranéoplasiques (en particulier, Hu, Ma2, et CRMP5, du récepteur de NMDA, le GABA (B), le récepteur AMPA, des anticorps Caspr2, mGluR5) dans le sang et / liquide ou de la colonne vertébrale qui constitue habituellement le le diagnostic d'encéphalite limbique paranéoplasique.
Les cancers les plus souvent associés à une encéphalite limbique paranéoplasique sont des cancers du poumon et des testicules, bien que d'autres cancers peuvent également être impliqués.
Les symptômes identiques à l'encéphalite limbique paranéoplasique peut se produire sans cancer; ces patients ont souvent des anticorps dirigés contre LGI1 (anciennement connus sous le nom d'anticorps de canaux potassiques voltage-dépendants ou VGKC).
Paraneoplastic cérébelleuse Degeneration
Les patients atteints de cette forme de PNS développent de graves problèmes dans la coordination motrice fine des bras, les jambes et les muscles qui contrôlent les yeux, la parole et de la déglutition. En général, tous les mouvements seront fragmentés et un tremblement (tremblement des mains) peut se développer. En raison de problèmes de contrôle du mouvement des yeux, les patients développent une vision double ou une sensation de "sauts" du champ visuel ( "de opscillopsia"). Les activités ordinaires telles que la lecture ou regarder la télévision peut devenir difficile, voire impossible, et des tâches simples comme l'écriture, se nourrir ou habiller peuvent aussi devenir impossible à réaliser.
L'IRM du cerveau, au début de ce type de PNS, peut paraître normal. Cependant, plusieurs semaines ou plusieurs mois après la présentation des symptômes neurologiques, l'IRM cérébrale montrera l'atrophie (rétrécissement) du cervelet.
Plusieurs anticorps paranéoplasiques différents ont été associés à la dégénérescence cérébelleuse paranéoplasique, y compris entre autres anticorps Yo et Tr. Les tumeurs associées comprennent, mais sans s'y limiter, les cancers gynécologiques (principalement le cancer des ovaires), du sein, du poumon, et le lymphome de Hodgkin.
dégénérescence cérébelleuse paranéoplasique est l'un des plus difficiles du PNS à traiter. Bien qu'il puisse y avoir une légère amélioration après le traitement de la tumeur primaire, la plupart des patients ne s'améliore pas. Le traitement peut se traduire par une stabilisation des symptômes. Dans de très rares cas, des améliorations spectaculaires peuvent se produire.
encéphalomyélite paranéoplasique
Ce trouble affecte plusieurs régions du cerveau, le cervelet, le tronc cérébral et la moelle épinière.
Les patients atteints d'encéphalomyélite paranéoplasique développent généralement des symptômes ou des déficits qui combinent ceux trouvés à la fois "l'encéphalite limbique» et «dégénérescence cérébelleuse" En outre, en raison de l'implication du tronc cérébral, les patients peuvent développer une vision double ou floue, troubles de l'élocution, des vertiges et / ou des étourdissements , les changements dans les rythmes cardiaques, des tremblements et des mouvements lents. Les symptômes peuvent ressembler à d'abord la maladie de Parkinson et peuvent évoluer vers une perte de conscience et le coma. Il peut aussi être un dysfonctionnement des nerfs qui transportent l'information et des signaux vers et à partir du cerveau / bras / jambes.
Selon lequel des anticorps paranéoplasiques est présent, certains patients peuvent développer des difficultés à se déplacer les lèvres. Quand ils essaient de parler, leur voix peut être à peine audible au point qu'ils peuvent apparaître muet. Cependant, ils sont capables de comprendre les autres et les commandes avec des signaux, comme avec un pouce vers le haut ou vers le bas répondre.
Lorsque le patient atteint est un jeune homme de 50 ans, la tumeur est souvent dans les testicules. Si le patient, mâle ou femelle, est âgé de 50 ans, la tumeur associée est susceptible d'être au niveau du poumon ou une autre partie du corps.
Différents anticorps paranéoplasiques sont associés à encéphalomyélite paranéoplasique, y compris Hu, CRMP5, Ma2, amphiphysine.
Un diagnostic rapide de ce type d'encéphalomyélite paranéoplasique est important parce que certains patients à améliorer le traitement.
Encéphalite paranéoplasique associé à des anti-NMDAR Anticorps
Ceci est un syndrome paranéoplasique récemment décrit qui affecte habituellement les adolescents ou les jeunes femmes chez qui d'autres maladies ou problèmes sont fréquemment soupçonnés. Beaucoup de ces jeunes femmes seront d'abord pensé à manifester soit un processus psychiatrique aigu ou une réaction de l'abus de drogues. En général, la progression des symptômes graves conduit le praticien au suspect le patient a une encéphalite.
Les symptômes peuvent inclure l'anxiété, l'insomnie, des changements d'humeur, un comportement bizarre, délires / hallucinations, des épisodes de près de catatonie (absence de mouvement), des épisodes de marmonner ou parler du charabia, et / ou de la confusion. Au cours du temps, bien des contractions musculaires peut évoluer vers des mouvements et des postures des bras et des jambes (choréoathétose) anormales plus prononcés. De nombreux patients développent des mouvements anormaux avec le visage, la bouche ou de la langue (de dyskinésies orofaciales). Le dysfonctionnement autonomique du système nerveux devient évident, et une température basse ou haute (à la suite d'un dysfonctionnement autonome) peut se produire, conduisant à un diagnostic de l'infection.
Ce type de syndrome paranéoplasique a été associée à la présence d'une tumeur, souvent, une «tératome». La présence d'une tumeur varie en fonction de l'âge du patient, le sexe et l'ethnicité. Par exemple, environ 50% des femmes âgées de 18 ans ont un tératome ovarien. Cependant, la plupart des enfants (âgés de moins de 12 ans) mâle ou femelle, ne disposent pas d'une tumeur. Ablation de la tumeur (lorsque identifié) et le résultat de l'immunothérapie par une diminution des taux d'anticorps NMDAR, et l'amélioration ou la récupération neurologique complète.
En résumé, l'encéphalite associée à des anticorps anti-NMDAR est devenue ces dernières années l'un des encéphalite auto-immune le plus souvent identifié et peut se produire comme un paranéoplasique ou d'un trouble non-paranéoplasique. Les deux formes d'encéphalite sont très sensibles à l'immunothérapie.
Syndrome de Paraneoplastic Stiff-Person
Ce type de PNS présente comme la raideur musculaire et la rigidité, avec des spasmes douloureux. Les symptômes habituellement présents dans les muscles du bas du dos et les jambes, mais peut également affecter les bras et les jambes, puis progresser d'affecter d'autres parties du corps. Les spasmes peuvent être améliorés ou déclenchées par l'anxiété, des bruits forts, ou simplement par le toucher ou d'essayer de se déplacer.
syndrome paranéoplasique raide personne ne devrait pas être confondu avec la forme non-paranéoplasique du syndrome raide personne. Lorsque le trouble est le type paranéoplasique, un anticorps spécifique anti amphiphysine se trouve habituellement dans le sang et le liquide céphalo-rachidien du patient. Les tumeurs habituellement associées à ce SNP sont le cancer du sein ou du poumon.
Les patients atteints du syndrome raide personne non paranéoplasique développer un autre type d'anticorps, tels que récepteurs Glycine anticorps (mPSC) GAD ou.
Paraneoplastic Opsoclonus-myoclonies ou Opsoclonus-Ataxie
Opsoclonie est un symptôme neurologique dans lequel les yeux du patient se déplacent rapidement d'une direction à l'autre d'une manière incontrôlée. Myoclonies est un symptôme neurologique incontrôlées saccades du corps musculaire qui peuvent influer sur le visage, les bras ou les jambes. L'ataxie est un symptôme neurologique de la difficulté à contrôler les muscles du tronc et des bras ou des jambes ou, conduisant à une démarche embardées non coordonnée. Ces symptômes peuvent affecter les enfants ou les adultes.
Chez les enfants, opsoclonie est le syndrome paranéoplasique le plus commun. Elle affecte habituellement les patients âgés de moins de quatre ans, et présente avec le développement soudain de stupéfiant et de tomber (ataxie) souvent suivie par saccades du corps, la bave, refus de marcher ou de s'asseoir, opsoclonie, irritabilité et disburbances du sommeil. La tumeur associée est neuroblastome (environ 50% des enfants présentant des symptômes similaires n'ont une tumeur). Bien que les symptômes peuvent résoudre ou améliorer après le traitement de la tumeur et l'immunothérapie, de nombreux enfants se retrouvent avec des troubles du comportement et d'autres anomalies du développement.
Bien qu'aucun anticorps spécifique a été identifié pour la pédiatrie paranéoplasique opsoclonie-myoclonies, il y a une grande quantité de preuves que-de-encore des anticorps non identifiés sont impliqués.
Chez les adultes avec opsoclonie-myoclonies, il y a généralement moins d'anomalies du comportement, mais l'ataxie est souvent important. Les cancers les plus souvent associés à ces symptômes chez les adultes sont généralement situés dans le poumon, du sein et de l'ovaire. Parfois, dans environ 20% des adultes atteints de ce trouble, les anticorps paranéoplasiques bien connus sont découverts. Le plus connu de ces anticorps est appelé "anti-Ri".
Le traitement de la tumeur et l'immunothérapie se traduit généralement par une amélioration ou une stabilisation des symptômes neurologiques.
Sensory neuronopathie
Ce terme se réfère à des neurones à partir de laquelle proviennent les nerfs sensoriels.Ces neurones sont regroupés dans les "ganglions rachidiens" qui sont situés le long des racines nerveuses sensorielles proches de la moelle épinière.
Les symptômes de la neuropathie sensorielle commencent généralement de façon asymétrique. Autrement dit, ils vont commencer d'un côté, et en quelques jours et les semaines des progrès à faire participer l'autre côté, devenant finalement symétrique.Les symptômes les plus fréquemment décrits par les patients comprennent des douleurs lancinantes (courte durée, choc électrique douleur de type), une sensation de marcher sur le sable, le froid, un engourdissement ou une sensation de brûlure dans les mains et les pieds. Sensations dans le visage, ainsi que le goût et l'ouïe, peuvent être affectés. Dans le stade avancé de neuronopathie sensorielle, toutes les sensations peuvent être gravement diminués ou perdus. ataxie sensoriels peuvent se produire, ce qui diminue la capacité de savoir où les membres sont quand les yeux sont fermés, ce qui rend difficile de tendre la main pour quelque chose ou de marcher.
Les anticorps les plus souvent associés à la neuropathie sensorielle paranéoplasique sont des anticorps "anti-Hu». Il y a souvent une association avec le cancer du poumon à petites cellules, bien que d'autres cancers peuvent être associés.
Paraneoplastic neuropathies
Il existe deux principaux types de nerfs périphériques: moteur et sensoriel. nerfs moteurs font les muscles se déplacent et jouent un rôle important dans la force musculaire. Les nerfs sensoriels permettent le sentiment de sensations différentes, comme le toucher, la douleur, la chaleur, le froid et les vibrations. La plupart des neuropathies affectent les deux côtés du corps aussi, avec les pires symptômes dans les mains et les pieds, plutôt que dans la hanche ou les épaules.
Il est important de noter que les patients atteints d'un cancer peuvent développer une neuropathie périphérique à la suite d'autres complications du cancer ou d'effets secondaires des traitements du cancer. Les cancers les plus souvent associés à des neuropathies paranéoplasiques sont le cancer du poumon, le myélome, lymphome à cellules B, et la maladie de Waldenström. Seul un petit nombre de patients ont neuropathies paranéoplasiques avec des anticorps associés. Les deux anticorps qui sont associés à ce SNP sont «anti-Hu» et «anti-CV2 / CRMP5"; les patients atteints de ces anticorps ont souvent un cancer du poumon.
Vascularite du nerf et muscle
Ceci est une maladie très rare qui se compose d'une inflammation des petits vaisseaux sanguins, des nerfs et des muscles périphériques. Les patients développent souvent des symptômes de neuropathie périphérique qui peut initialement affecter un seul bras ou de la jambe avant d'impliquer les deux côtés. La douleur survient souvent.
Plusieurs types de tumeurs ont été associés à ce type de syndrome neurologique paranéoplasique, y compris les cancers du poumon, du rein, de la prostate et des lymphomes. Il n'y a pas d'anticorps paranéoplasiques spécifiques associés à ce trouble.
Lambert Eaton Syndrome myasthénique (SLE)
Ce trouble résulte d'une altération libération du neurotransmetteur, l'acétylcholine. En raison de ce déficit, les muscles ne se contractent pas bien, ce qui provoque une faiblesse qui présente habituellement dans les hanches et les épaules. Un affaissement transitoire des paupières (ptosis) et double vision (diplopie) peut se produire. Les muscles du cou, et parfois, des muscles respiratoires qui contrôlent la respiration, peuvent être affectés.
SGET est également associée à des symptômes de dysfonctionnement du système nerveux autonome système nerveux, y compris la bouche sèche, une diminution rapide de la pression artérielle sur debout (hypotension orthostatique), la constipation, la difficulté à contrôler la dysfonction de la vessie, et la dysfonction érectile.
Les patients atteints de SLE ont des anticorps appelés canaux calciques anticorps voltage-dépendants (CCAGV). Toutefois, il convient de noter que les anticorps CCAGV ne montrent pas que la cause précise de SLE est paranéoplasique, le trouble peut se produire en l'absence d'un cancer. Environ 60% de tous les patients atteints de SLE ont un cancer du poumon à petites cellules.
Myasthénie (MG)
Ceci est un trouble bien connu de la jonction neuro-musculaire. Les symptômes de la MG peuvent ressembler à ceux des patients atteints de SLE, mais les muscles des yeux, les paupières, le visage, la déglutition, la parole et les muscles respiratoires sont plus fréquemment et gravement atteint.
Par contraste avec SLE, dans laquelle de nombreux patients souffrent d'un cancer, seuls 10-15% des patients atteints de myasthénie une tumeur, auquel cas il est dans le thymus (thymome). Bien qu'il y ait un anticorps associé à la myasthénie gravis (anticorps RACh), ce n'est pas un anticorps paranéoplasique.
Polymositis / Dermatomyosite
Ce sont deux différents troubles du muscle. Le terme «myosite» désigne une inflammation du muscle. "Polymyosite" signifie que les muscles multiples sont affectés par l'inflammation. «Dermatomyosite» signifie que, en plus des muscles, il y a aussi l'implication de la peau.
Les deux troubles causent des symptômes musculaires similaires, y compris la douleur ou la douleur des épaules et des cuisses, ainsi que la faiblesse. La faiblesse affecte principalement les hanches et les épaules, et peut également affecter le cou, causant des difficultés à maintenir la tête, et les muscles de la gorge et causer de l'œsophage la difficulté à avaler. Inflammation du cœur (myocardite), les articulations (arthralgies), et les poumons (maladie pulmonaire interstitielle) peuvent se produire.
Les patients atteints de dermatomyosite développent des changements de peau généralement caractérisées par une coloration violacée des paupières (héliotrope éruption cutanée) avec gonflement. En outre, une éruption rouge croustillant peut se produire sur les doigts. Certains patients développent des démangeaisons et des ulcérations de la peau.
La plupart des patients atteints de polymyosite ne disposent pas d'un cancer associé, de sorte que ce trouble est rarement paranéoplasique. Cependant, la dermatomyosite est plus susceptible d'être associé à une tumeur maligne. Il y a plusieurs tumeurs qui peuvent être impliqués, y compris, mais sans s'y limiter poumon, du sein, de l'ovaire et des tumeurs du tractus gastro-intestinal.
Causes
La cause précise de PNS est inconnue. Les résultats dans le sérum ou le liquide céphalo-rachidien d'anticorps (anticorps onconeural) à des tumeurs malignes spécifiques suggèrent que la cause de certains SNP est la réponse immunitaire contre la tumeur étant mal dirigés contre le système nerveux.
populations touchées
En général, les SNP sont considérés comme des maladies rares. Cependant, certains SNP comme les neuropathies paranéoplasiques sont relativement fréquentes, ce qui affecte environ 10% des patients atteints de certains cancers du système immunologique. Dans de nombreux cas, PNS sont tout simplement pas reconnu. Ceci est dû à plusieurs raisons, les symptômes peuvent ressembler à beaucoup d'autres maladies ou complications du cancer, le test de diagnostic (telles que la détection de l'anticorps spécifique) n'a pas encore été développé.
Alors que PNS affecte les hommes et les femmes en nombre égal, la fréquence de celui-ci est faible. Cliniquement significative PNS affecte moins de 1% de tous les patients atteints de cancer. Il a également été diagnostiqué chez les enfants et les adolescents.
Diagnostic
Les patients atteints d'un syndrome paranéoplasique suspect devraient recevoir un panel complet d'études de laboratoire, y compris le sang, l'urine et le LCR (liquide céphalo-rachidien). En outre, l'utilisation d'une IRM, EEG (électroencéphalogramme) et de l'EMG (électromyographie) peut en outre des anomalies d'affichage qui permettent de diagnostiquer les SNP.
De nombreux patients (mais pas tous) avec des syndromes neurologiques paranéoplasiques ont des anticorps paranéoplasiques dans leur sang et / ou le LCR. Si l'un de ces anticorps est identifiée, alors le diagnostic de PNS est défini.
Il doit être entendu que plusieurs anticorps dans le sang qui sont fréquemment associés à des syndromes neurologiques spécifiques, ne sont pas de diagnostic de SNP. Alors qu'une tumeur peut, en effet, être présent, la découverte de ces autres anticorps neuronaux est indépendant d'un éventuel diagnostic de PNS.
Une fois qu'un diagnostic ou une suspicion d'un syndrome paranéoplasique est évident, d'autres tests sont utilisés pour identifier l'emplacement et le type de tumeur. Ceux-ci comprennent la tomodensitométrie (habituellement de la poitrine, de l'abdomen et du bassin), mammographie, échographie, scanner TEP, et des tests sanguins pour les marqueurs tumoraux spécifiques (tels que le CA 125, pour le cancer de l'ovaire).
thérapies standard
Traitement
Sauf pour quelques syndromes neurologiques paranéoplasiques des nerfs périphériques et la jonction neuromusculaire, il n'y a pas de consensus général encore pour traiter un grand nombre de ces syndromes. Cependant, il existe plusieurs principes dans lesquels la plupart des chercheurs sont d'accord sur:
La tumeur est le déclencheur principal pour tous les SNP. Par conséquent, en règle générale, l'identification et le traitement de la tumeur rapide est essentielle. Ainsi, la première option thérapeutique est généralement la chirurgie, la radiothérapie ou la chimiothérapie (seuls ou en combinaison).
Parce que beaucoup de PNS sont à médiation immunitaire, l'immunothérapie doit être considérée en fonction du type d'anticorps impliqués. PNS dans lequel les attaques d'anticorps de la surface cellulaire des neurones réagissent mieux à immunothérapies que PNS dans laquelle les anticorps réagissent avec des protéines qui sont à l'intérieur des neurones (ou des antigènes intracellulaires).
L'utilisation, le moment et le type d'immunothérapie varieront en fonction du type spécifique de PNS et / ou si la tumeur est traitée en même temps.
Chez un patient qui a été en rémission d'un cancer traité au cours des cinq années précédentes, les symptômes qui semblent être un PNS impliquent une forte probabilité de récidive de la tumeur. Le dépistage du cancer Repeat devrait être entrepris.
De même, une rechute ou d'aggravation soudaine des symptômes neurologiques chez un patient connu pour avoir un PNS, mais dont le cancer a été pensé pour être en rémission, devrait soulever un indice élevé de suspicion de récidive du cancer.
