L’hyperplasie congénitale des surrénales (CAH)
Synonymes d’hyperplasie surrénale congénitale
• syndrome adrénogénital
• CAH
Subdivisions d’hyperplasie surrénale congénitale
• 11-Beta carence en hydroxylase
• une carence 17a-hydroxylase
• un déficit en 21-hydroxylase
• déshydrogénase 3-bêta-hydroxystéroïde
• hyperplasie surrénale congénitale lipoid
Discussion générale
L’hyperplasie congénitale des surrénales (CAH) est un groupe de autosomiques récessives rares troubles héréditaires caractérisées par un déficit de l'une des enzymes nécessaires pour fabriquer des hormones spécifiques. CAH affecte les glandes surrénales situées au sommet de chaque rein. Normalement, les glandes surrénales sont responsables de la production de trois hormones différentes: 1. Corticoïdes, qui jauge la réponse du corps à une maladie ou d'une blessure; 2. Minéralocorticoïdes, qui régulent les niveaux de sel et de l'eau; et 3. Les androgènes, qui sont des hormones sexuelles mâles. Une déficience enzymatique rendra le corps incapable de produire une ou plusieurs de ces hormones, ce qui se traduira par la surproduction d'un autre type de précurseur de l'hormone dans le but de compenser la perte. La cause la plus commune de CAH est l'absence de l'enzyme 21-hydroxylase. Différentes mutations dans le gène responsable de la 21-hydroxylase résultat dans différents niveaux de l'enzyme, produisant une gamme d'effets. CAH en raison de 21-hydroxylase carence est responsable de 95% de tous les cas de CAH et se décompose en outre en deux sous-catégories: CAH classique, qui peut être sous-divisé en forme de perte de sel ou de la forme simple-virilisation, et non -classical CAH. Classical CAH est de loin la forme la plus grave et peut entraîner une crise surrénalienne et la mort si non détectée et traitée.CAH non classique est plus doux, et peut ou non des symptômes présents. Depuis l'absence de 21-hydroxylase rend ces personnes incapables de faire le cortisol, l'hormone et, dans le cas de perte de sel CAH, aldostérone, le corps produit plus d'androgènes qui causent une variété de symptômes tels que le développement génital anormal chez les filles infantiles. Il existe d'autres formes beaucoup plus rares de CAH ainsi, y compris la carence en hydroxylase 11-Beta, la carence 17a-hydroxylase, déficit déshydrogénase 3-bêta-hydroxystéroïde, et l'hyperplasie surrénale congénitale lipoid, qui tous les différents symptômes présents. Bien que CAH ne soit pas curable, aussi longtemps que les patients reçoivent des soins et un traitement adéquat, ils peuvent continuer à mener une vie normale.
Signes et symptômes
Beaucoup de personnes avec CAH présente avec les glandes surrénales anormalement élargies (d’adrenomegaly hyperplasiques) qui produisent des quantités excessives d'androgènes (hormones stéroïdes mâles) conduisant à un développement sexuel anormal chez les femmes atteintes de la maladie. Femmes avec virilisante sévère ou classique CAH déficit en raison de 21-hydroxylase seront très probablement ont les organes génitaux externes ambigus (de masculinisation ou virilisation), même si elles sont génétiquement femelle et auront des organes reproducteurs internes normales.Hommes avec ce type de CAH ne seront pas avoir des organes génitaux ambigus. Les deux sexes peuvent éprouver d'autres symptômes tels que l'apparition précoce de la puberté, la croissance corporelle rapide, et l'achèvement prématuré de la croissance conduisant à une petite taille, si elles ne sont pas diagnostiquées et traités tôt dans la vie.
Environ 75% des personnes atteintes de CAH classique due à un déficit en 21-hydroxylase ont également une déficience de l'hormone aldostérone, conduisant à l'incapacité à retenir le sel et l'eau (sel émaciation). Cela se traduit par une perte excessive d'eau (déshydratation), un faible volume de sang circulant (hypovolémie), et anormalement basse pression sanguine (hypotension et choc). Sans traitement, cette forme sévère de CAH peut conduire à une faiblesse profonde, des vomissements, la diarrhée, et un collapsus circulatoire dû à une crise surrénalienne dans l'enfance. Les 25% restants sont désignés comme simples-virilizers et ne pas avoir un problème de régulation des niveaux de sel et d'eau. Heureusement, dans les États-Unis, et dans de nombreux autres pays développés, il y a dépistage néonatal universel pour CAH due à un déficit en 21-hydroxylase, et la grande majorité des enfants sont diagnostiqués et traités tôt pour éviter ces complications.
La forme légère de déficit en 21-hydroxylase (CAH non-classique) n’est pas la vie en danger et est due à une mutation génétique plus fréquente. Cette forme bénigne est généralement pas détectée dans nos programmes de dépistage néonatal, et il nécessite rarement un traitement précoce. Les symptômes en fin de l'enfance peuvent inclure les poils du corps prématuré ou le développement de l'acné. Chez les adolescentes, les problèmes les plus communs comprennent une pilosité excessive du visage ou du corps, des irrégularités menstruelles, et l'acné pustuleuse. Les deux sexes ont des organes génitaux normaux. Une faible proportion de la population non-classique CAH a la sous-fertilité. Les patients atteints de CAH peuvent ou peuvent ne pas nécessiter un traitement pour améliorer leur qualité de vie.
Formes rares de CAH:
Les patients atteints de déficience en bêta-hydroxylase 11 sont protégés contre les symptômes associés à l'insuffisance surrénale, même si elles sont soumises à d'autres, tels que l'hypertension due à la rétention du sel et des organes génitaux ambigus chez les femelles.
Une carence 17a-hydroxylase dans les organes génitaux externes ambigus chez les hommes et l'absence de développement pubertaire ou des cycles menstruels (aménorrhée) chez les femelles.
La déshydrogénase 3-bêta-hydroxystéroïde conduit à des organes génitaux ambigus chez les mâles et les femelles. Dans les deux sexes, il peut conduire à perte de sel.
L’hyperplasie surrénale congénitale lipoid peut provoquer une mort prématurée due à la crise surrénale. Les mâles ont des organes génitaux ambigus. Les mâles et les femelles, si elles survivent, seraient probablement infertiles.
PORD (déficit en cytochrome P450 oxydoréductase) présente des signes et des symptômes qui peuvent ressembler à un déficit en 21-hydroxylase, la carence en 17-hydroxylase, ou une combinaison des deux déficiences enzymatiques. Certains cas ont été associés à un trouble squelettique appelé syndrome Antley-Bixler.
Causes
Les suppressions et mutations dans le compte du gène CYP21A2 pour tous les cas de la forme de déficit en 21-hydroxylase de CAH. Des mutations dans le CYP11B1, CYP17A1, HSD3B2, CYP11A1 et STAR, et les gènes CYPOR sont responsables respectivement de 11-hydroxylase, la 17-hydroxylase, les carences en déshydrogénase 3-bêta-hydroxystéroïde, une hyperplasie surrénale lipoïde et PORD, les autres formes rares de CAH.
Toutes les formes de CAH sont héritées comme les traits génétiques autosomiques récessifs. Les troubles génétiques récessives se produisent quand un individu hérite de deux copies d'un gène anormal pour le même trait, un de chaque parent. Si une personne reçoit un gène normal et un gène de la maladie, la personne sera un support pour la maladie, mais habituellement pas montrer des symptômes. Le risque pour deux parents porteurs à la fois transmettre le gène défectueux et avoir un enfant atteint est de 25% à chaque grossesse. Le risque d'avoir un enfant qui est un transporteur comme les parents, est de 50% à chaque grossesse. La chance pour un enfant de recevoir des gènes normaux des deux parents et d'être génétiquement normaux pour ce trait particulier est de 25%. Le risque est le même pour les hommes et les femmes.
Les parents qui sont proches parents (consanguins) ont plus de chances que les parents non apparentés à la fois portent le même gène anormal, ce qui augmente le risque d'avoir des enfants avec un trouble génétique récessif.
Populations touchées
La forme la plus commune de CAH, 21 déficit en hydroxylase, touche environ 1: 10.000 à 1: 15.000 personnes aux Etats-Unis et en Europe. Parmi les Yupik Esquimaux, l'apparition de la forme sel gaspillage de ce trouble peut être aussi élevée que 1 282 personnes. D'autres formes de CAH sont beaucoup plus rares.
Sur la base de petites enquêtes de population, CAH non-classique affecte environ 1 sur 30 juifs ashkénazes, 1 en 40 Hispaniques, 1 dans 50 Yougoslaves, et 1 300 Italiens.Jusqu'à présent, environ 1 100 personnes dans les groupes non-juifs caucasiens qui ont été étudiés ont la forme non-classique de ce trouble.
Troubles en relation
Les symptômes des troubles suivants peuvent être similaires à celles de l'hyperplasie surrénale congénitale. Les comparaisons peuvent être utiles pour un diagnostic différentiel:
la maladie d'Addison est une maladie rare caractérisée par une production insuffisante de cortisol, l'aldostérone, et / ou androgènes par la couche externe des cellules des glandes surrénales (cortex surrénalien). Les symptômes de la maladie d'Addison classique, également connu comme l'insuffisance surrénale primaire, résultent de la production insuffisante de ces hormones. Les principaux symptômes incluent la fatigue, hypotension, sel soif, douleurs abdominales, des nausées ou des vomissements, la couleur foncée de la peau, et l'absence de poils. le comportement et les changements d'humeur dépressifs peuvent également survenir chez certaines personnes atteintes de la maladie d'Addison. Les symptômes de Addison se développent habituellement lentement, mais peut parfois se développer rapidement, une affection grave appelée insuffisance surrénale aiguë. Dans la plupart des cas, la maladie d'Addison se produit le plus souvent lorsque le système immunitaire du corps attaque par erreur les glandes surrénales causant des dommages lentement progressive vers le cortex surrénalien.(Pour plus d'informations sur ce trouble, choisissez "Addison" comme terme de recherche dans la base de données de maladies rares.) Étant donné que les troubles auto-immunes se regroupent souvent dans les familles et les patients individuels, les personnes qui souffrent eux-mêmes, ou qui ont des membres de la famille qui souffrent de ces maladies (par exemple, le diabète de type 1, la maladie de Graves, le lupus) devraient être examinés pour la maladie d'Addison, si elles présentent des symptômes évocateurs. Il existe d'autres formes non-immunes de la dysfonction surrénalienne, y compris iatrogène (causée par des médicaments), héréditaires, des maladies infectieuses, cancéreuses et toxiques surrénales. la maladie d'Addison est pas associée à l'ambiguïté génitale féminine ou masculine, car il se produit généralement chez les adultes et les enfants plus âgés ou les adolescents.
Le trouble Ovotesticular du développement sexuel (ovotesticular DSD) est une maladie très rare dans lequel un enfant est né avec les organes internes de la reproduction (gonades) des deux sexes (ovaires féminins et testicules des mâles). Les gonades peuvent être une combinaison de l'ovaire, les testicules ou des ovaires et des testicules combinés (ovotestis). Les organes génitaux externes sont généralement ambigus, mais peuvent aller de mâle normal à la femelle normale. (Pour plus d'informations sur ce trouble, choisissez «trouble Ovotesticular du développement sexuel» comme terme de recherche dans la base de données sur les maladies rares.) Il existe de nombreux autres types de DSD.
La virilisation des fœtus féminins et des enfants, ou la maturité sexuelle accélérée chez les hommes, peut également résulter de tumeurs ou de l'exposition à des substances androgènes androgènes productrices. Des défauts génétiques affectant le développement de l'hypophyse, des glandes surrénales ou gonades (testicules ou ovaires) peuvent également entraîner un développement sexuel anormal.
Diagnostic
Tous les nouveau-nés aux États-Unis sont sélectionnés pour classique déficit en 21-hydroxylase. Non classique CAH est souvent non détectée dans le test du nouveau-né et, par conséquent, ne peut pas être diagnostiquée avant l'enfance ou l'âge adulte lorsque le patient commence d'abord montrer des symptômes. Les tests génétiques pour les mutations génétiques associées aux différentes formes de CAH est disponible, mais est le plus souvent effectué lorsque pré-grossesse conseil génétique est indiquée, après un endocrinologue confirme le diagnostic par des tests d'hormones dans le sang, ou si les résultats des tests hormonaux ne sont pas définitifs.
Le diagnostic prénatal est disponible pour les couples à risque d'avoir un enfant atteint de CAH en utilisant d'abord chorionique trimestre trophoblaste et de tester l'ADN fœtal pour une mutation du gène CAH particulier connu pour se produire dans la famille.
L’évaluation clinique
Si CAH est détectée dans un foetus, le traitement prénatal est possible, même si elle doit être considérée comme expérimentale. La dexaméthasone orale de médicament peut être administré aux femmes enceintes lors d’une grossesse ultérieure si elle a donné naissance à l’enfant sévère CAH classique. Un tel traitement n'a pas prévenir ou guérir la maladie, mais peut diminuer la virilisation des fœtus féminins affectés. Il y a uneconnaissance limitée de la sécurité à long terme de cette procédure, et cela devrait être fait que sous la supervision des cliniciens expérimentés qui rendent compte à un comité d'éthique pour les études humaines.
La surveillance des niveaux d'hormones chez les personnes atteintes CAH est crucial tout au long de leur vie post-natale. Taille et poids sont d'autres aspects importants qui doivent être surveillés afin de savoir si le traitement doit être ajusté, en particulier chez les enfants. La surveillance de l'âge osseux est un outil supplémentaire pour déterminer si l'enfant est en cours de maturation physique appropriée. Une simple radiographie de la main peut montrer les centres de croissance et de fournir une estimation de la taille adulte prédite. Comme les individus matures, les centres de croissance changer et ont des apparences caractéristiques à différents âges. Trop de sexe sécrétion de l'hormone peut causer des os à l'âge plus rapidement, et le traitement peut ralentir cette progression, si pris tôt.
Thérapies standard
Traitement
Le traitement des CAH varie considérablement en fonction du type et de la gravité. CAH ne peut pas être guérie, mais elle peut être traitée efficacement. Le traitement de CAH classique commence peu après la naissance et est nécessaire tout au long de la vie du patient. Les personnes atteintes de CAH classique devraient avoir une équipe de fournisseurs de soins de santé, y compris des spécialistes en endocrinologie pédiatrique, la chirurgie uro-gynécologique (pour les filles), de la psychologie et de la génétique. Les personnes atteintes de CAH classique peuvent avoir une vie normale, épanouissante.Les patients atteints de CAH non-classique ne peuvent pas besoin d’aucun traitement, en fonction de leurs symptômes. Le traitement doit être individualisé par des médecins qui ont l’expérience de cette condition.
Le principal objectif du traitement CAH classique est de réduire la production d'androgènes en excès et remplacer les hormones déficientes. Un traitement approprié avec le dosage correct de ces hormones est cruciale pour prévenir une crise surrénalienne et virilisation. Les comprimés quotidiens, y compris les glucocorticoïdes (pour remplacer le cortisol), les minéralocorticoïdes (pour remplacer l'aldostérone) et des suppléments de sel peuvent être prescrits, en particulier dans l'enfance. Pendant les périodes de stress élevé ou maladie des glandes surrénales sont normalement beaucoup plus actif. Par conséquent, en cas de maladie ou après une intervention chirurgicale majeure ou d'un événement stressant, les patients CAH doivent être étroitement surveillés parce que leurs corps auront besoin plus d'hormones pour aider le corps à récupérer et à répondre à la demande accrue. Les niveaux d'hormones doivent être ajustées et contrôlées pendant toute la vie du patient. La dose de glucocorticoïde doit être réduite au minimum afin d'éviter le développement du syndrome de Cushing, un trouble caractérisé par une variété de symptômes et des anomalies physiques, notamment la prise de poids; la peau, les muscles et les modifications osseuses. De fortes doses de suppléments minéralocorticoïde ou le sel doivent être évitées pour prévenir l'hypertension artérielle.
Les femmes tant que patients avec le classique CAH, ont également la possibilité d'une intervention chirurgicale pour corriger l'apparence des organes génitaux ambigus. Habituellement la chirurgie est pensée pour être plus facile lorsqu'elle est effectuée dans les 2-6 mois après la naissance. Le choix d'avoir la chirurgie doit être réservée aux enfants avec l'ambiguïté génitale sévère, et est le plus souvent une décision conjointe des parents et des équipes médico-chirurgicales. Certains parents choisissent d'attendre jusqu'à ce que leur fille est assez vieux pour avoir un mot à dire dans son intervention chirurgicale. D'autres estiment que le problème est grave et doit être corrigée immédiatement. Si tel est le cas, trouver un chirurgien urologique pédiatrique hautement qualifiée est de la plus haute importance. Ce type de chirurgie a vu beaucoup d'amélioration en termes d'aspect esthétique et la fonctionnalité au cours des dernières années. Il est également fortement recommandé que les familles des filles qui subissent cette chirurgie ont la possibilité de recevoir des soins psychologiques.
CAH non classique d'autre part, les patients ne sont pas la vie en danger et relativement doux. Les gens qui n’ont pas de symptômes évidents de CAH non-classique ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale ou un traitement médical. Si un patient avec CAH non-classique commence à entrer dans la puberté trop tôt, a la maturation précoce des os, ou est une femme avec un excès de poils du visage ou du corps ou d'autres traits masculins, le traitement glucocorticoïde est recommandé. Les problèmes de fertilité peuvent aussi être corrigées avec des glucocorticoïdes et / ou des médicaments de fertilité. Les femmes qui ne souhaitent pas concevoir peuvent également être prescrits contraceptifs oraux. Contrairement aux formes sévères de CAH, les patients CAH non classiques sont libres de cône et arrêter le traitement lorsque les symptômes disparaissent.
